《产科出血的诊断与治疗》.pptVIP

手术室（止血技术掌握） 宫腔填塞术 子宫压迫缝合术 盆腔血管结扎术 动脉栓塞术 子宫切除术 时机？ 子宫体内翻 子宫颈环尚未缩紧，立即还纳； 可在麻醉后还纳 还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出； 经腹子宫还纳术 同时抗休克 胎盘因素 胎盘滞留伴出血 胎盘残留 胎盘植入 凶险性前置胎盘 剖宫产率高 导致前置胎盘及胎盘植入增加 再次手术时术中出血增加 疤痕子宫再次妊娠产后出血原因 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646. 宫缩乏力 对应的高危因素 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 产道损伤 对应的高危因素 剖宫产子宫切口裂伤 子宫破裂 子宫手术史 胎盘因素 对应的高危因素 前置胎盘 胎盘植入 胎盘、胎膜残留 子宫手术史 疤痕子宫再次妊娠严重并发症 子宫切口妊娠 严重胎盘并发症 植入性胎盘 前置胎盘（凶险性） 子宫破裂 sPPH 和 iPPH 疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率 提高剖宫产手术技能 早发现、早处理 再次手术子宫切口选择 （避开胎盘） 急行子宫切除术 挽救孕产妇生命的最后一步 丧失生育能力 第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:30000 剖宫产， 1:1700 二次及以上 1:220 Knihgt et al. 补充血容量 晶体液 胶体液 成分输血 自体回输 常用血液制品 Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g； 新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子，血浆蛋白60～80g/L 纤维蛋白原 2 ～4g /L， 冷沉淀 1U含有Ⅷ因子80 ～100U，纤维蛋白原约 0.25g 血小板 机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天 手工一个治疗量需要5—10人的血液，保存24H 凝血酶原复合物 含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP） 降低出血性休克的风险 根据出血量及产妇全身情况补液、补血, 把握早期、快速、足量补液三个环节, 尽快纠正血容量不足, 对保守治疗无效的患者及时选择经导管动脉栓塞术( TAE ), 对有产后出血高度风险的患者, 可在产前或术前行TAE。 出血性休克“ 30法则” 出血30% 中度休克 心率增加 30 bpm 呼吸 30/min 收缩压下降 30 mm Hg 尿量 30 ml/hour 血球压积下降 30% 微循环灌流正常 两个“100” 收缩压＞100mm Hg 心率＜100/min 两个“30” 尿量＞30mL/h HCT＞30% 静脉血估计纤维蛋白原 静脉血5ml，放入试管中观察： 6-10分钟凝固 FIB正常 11-15分钟凝固 FIB 1.5/L 16-30分钟凝固 FIB 1-1.5 /L 超过30分钟不凝固 FIB 1 /L 重视团队协作 产科 需要团队精神（主心骨） 多学科参与 手术团队 产科医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科 麻醉 监护、维护血循环和呼吸 护士 液体通道的建立和维持，取血、取药 血液科医师、ICU 血库 介入放射科 分工明确 报告和系统学习 重视术前讨论 多学科评审会 子宫收缩药物使用混乱 2 出血量估计不准 1 多样化止血技术培训不足 3 C.S ↑ →凶险型前置胎盘↑ →出血↑ 4 产后出血防治中存在的问题 产科大出血中常见的医疗延迟 出血量评估不到位 高危孕产妇重视不足 团队协作不到位 未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应 领导支持 责任心 多科协作 娴熟技术 * 纤维蛋白原是预测产后出血严重性的独立因子； 中心静脉压（central?venous?pressure，CVP) * * 在子宫破裂发生的30min内施行外科手术 降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率 选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害 子宫破裂的手术治疗 ① 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用 适于发生在孕