《产科出血的综合救治》.pptVIP

产科出血的综合救治 产科出血的综合救治 众所周知，孕产妇死亡的首要病因至今仍是产科出血，在发展中国家88%孕产妇出血性死亡发生在分娩期4小时内，所以无论我们怎样强调及不断探索都是值得的，而且需特别强调出血的最初的1—2小时内的救治。 产科工作的知识特点： 新生儿知识 外科知识：各种手术 内科知识：各种合并症及休克与DIC的处理。赋予产科工作者不断的系统的丰富知识。 我们追求的目标： 救治成功， 生存质量↑ 人力及经济成本的↓ 一、产科出血的常见病因 胎盘早剥 前置胎盘和/或胎盘植入 羊水栓塞 重度子痫前期或Hellp综合征 肝 病 重症感染 死 胎 产后出血：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道 损伤等。 均可引起休克及DIC，导致多器官功能障碍衰竭及远期并发症。 二、产科出血的综合救治 关键 休克及DIC的处理 外科的处理（必要时） 基础 原发症的诊治 三、休克及DIC的处理 相互转换叠加 1、休克 DIC 出血 2、DIC的早期诊断 基础疾病+血常规+DIC全套化验 当DIC发生后循环中纤维蛋白降解产物可降低子宫收缩力，导致子宫弛缓性恶性出血。 3、处理的目的： 控制失血量 维持均衡的携氧能力及均衡的组织灌注。 4、具体措施 ①维持循环呼吸系统的功能，可求助于ICU及麻醉科。 ②液体复苏：注意保温＞35℃。 ③红细胞悬液：替代以维持携氧能力，血红蛋白在7—10g/dL，最好不低于7g，以保证组织细胞的供O2。 ④凝血因子及血小板：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（10—12U）及血小板（12U/袋）阻止和纠正凝血功能紊乱。 ⑤小剂量及低分子肝素的应用。 ⑥药物的使用 加强子宫收缩力：缩宫素、麦角、米索前列醇等 升压药：维持血压，保持主要器官的供血（收缩压＞70mmHg） 纠正酸中毒：5% NaHCO2 PH＞7.1 因为危及生命的导致组织损伤的休克及凝血功能障碍与以下因素有关：PH＜7.1，Hb＜7g/dl，收缩压＜70mmHg，体温＜35℃，故必须逐一纠正。 四、外科的处理 进行 抗休克与DIC 必要的外科处理 同时 包 括： 子宫动脉结扎术 β-Lynch加压缝合术 宫腔纱布填塞术或/水囊（气囊）填塞术 髂内A结扎术 子宫A造影栓塞术 子宫切除术 盆腔纱布堵塞术 1、当阴道分娩时： 宫腔纱布填塞术/水囊（气囊）填塞术→子宫A造影栓塞术→子宫切除术。 2、当剖宫产时 （1）子宫收缩乏力：β-Lynch加压缝合术；宫腔纱布堵塞术/水囊（气囊）堵塞术；子宫A结扎术→子宫切除术 （2）疤痕处前置胎盘伴胎盘植入： A、剖宫产+创面缝扎+宫腔填纱：适应于子宫下段局灶性胎盘粘连。 B、剖宫产+子宫浆肌层排式缝合术（可下推膀胱）+宫腔填纱：适应于子宫下段肌层部分缺损及胎盘植入。 排式缝合术：平行于切口的“U”字缝合打结在子宫浆膜层，可缝3—4排，视术中情况而定。 C、剖宫产+创面缝扎+宫腔填纱+术后子宫A或髂内A造影栓塞术：术中出血经缝扎止血好转，术后仍少见鲜血不断或取出宫腔纱布时再出血，应考虑栓塞治疗。 D、剖宫产+创面缝扎+子宫A或髂内A结扎+子宫切除术：胎盘植入在子宫肌层，出血凶猛，当出血达2000ml时果断切除子宫，减少出血量。 E、剖宫产+子宫切除+膀胱修补术：术前可疑穿透性胎盘植入，并浸润及膀胱等，术前作好充分的准备，多科室协作完成手术。 F、剖宫产+子宫切除术+术后子宫A或髂A栓塞术+盆腹腔积血清除术：子宫切除后残端出血或盆腹腔渗血，与凝血功能障碍未纠正，手术方式欠妥及术者技巧等相关。因此在术中积极纠正凝血功能障碍的基础上，重视仔细的残端止血。 到底选择子宫全切术还是子宫次全切术，目前还存在争议。有数学者认为凡可行子宫次全切术能解决问题者，达到止血目的，不选择子宫全切术。子宫全切术因妊娠子宫颈子宫下段肥大增宽，使输尿管紧贴子宫颈，加上妊娠组织柔软或出血等，宫颈可能触诊不清，处理主韧带时，而致输卵管损伤。子宫次全切除术可在子宫下段横切口水平或水平以上，保留小部分子宫内膜，产后尚有少量月经来潮，但对于胎盘植入宫颈时宜行子宫切除术。