（推荐医学）创伤失血性休克诊疗策略.ppt

* 存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应）者，应尽量限制实施诊断性的影像学检查。创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）是一种重要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描。对于严重创伤的患者，不能根据FAST评估结果来决定是否需要进行CT扫描。 对以下情况应进行全身CT扫描（部分患者还需要动态复查）：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT扫描，应根据临床判断限制CT扫描区域，确保仅对必要部位进行CT扫描。 * PHI评分：即“院前指数法”，应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数，若有胸或腹部穿透伤，另加4分。小于3分为轻伤，3～7分为中伤，大于7分为重伤。是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法，国际上广泛应用。 GCS评分：GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分，从而对意识状态（中枢神经系统损伤程度）进行判定，总分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分数越低则昏迷程度越深。 ISS评分：ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。AIS是对器官、组织损伤进行量化的手段，按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1～6分。ISS评分范围为1～75分，如果单区域评分达6分，总体评分则直接为75分。通常ISS≥16分为严重创伤，此时死亡风险为10%，随着评分升高死亡风险增加。 TRISS评分：TRISS评分是一种以伤后生理参数变化（RTS）、损伤解剖区域（ISS）和年龄（A）3种因素为依据的结局评估方法。以存活概率（Ps）反映伤员结局，通常认为Ps＞0.5的患者可能存活，Ps＜0.5者存活可能性小。 APACHEⅡ评分：通过APACHEⅡ评分对总体病情进行初步评估。研究显示， APACHEⅡ评分与患者病死率之间具有相关性。 * 有效的监休克患者伤情常具有隐匿性， 变化快，进展快，因此，在严密动态观察 临床表现的同时，需尤其强调对前述重要 指标进测可以对创伤失血性休克患者的病 情和治疗反应做出正确、及时的评估和判 断，以利于指导和调整治疗计划，改善患 者预后。创伤失血性行动态监测和评估。 * 救治原则对创伤患者，应优先解除危及生命的情况，使伤情得到初步控制，然后进行后续处理，遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。对于创伤失血性休克患者，基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗，同时应重视救治过程中的损伤控制复苏策略，如损伤控制外科、限制性液体复苏可允许性低血压，输血策略，预防创伤凝血病等。 治疗目标创伤失血性休克治疗总目标是积极控制出血，采取个体化措施改善微循环及氧利用障碍，恢复内环境 稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同，并监测 相应指标。 * 创伤失血性休克的治疗可分为四期。 第一期急救阶段：治疗目标为积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在正常或安全范围，实施抢救生命的策略。 第二期优化调整阶段：治疗目标为增加组织氧供，优化心输出量、静脉血氧饱和度（SVO２）及血乳酸水平。 第三期稳定阶段：治疗目标为防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警惕。 第四期降阶梯治疗阶段：治疗目标为撤除血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量，达到液体平衡，恢复内环境稳定。 * 有效的气道管理是创伤失血性休克患者院前呼吸支持治疗的前提和基础。 对于创伤失血性休克患者来说，如果自身不能维持其气道通畅及有效通气，快速诱导麻醉插管（RSI）是保证气道安全的确切方法。 若RSI操作失败，应立即通过基本的气道辅助通气手法和（或）通过声门上装置来维持气道通气，直到使用外科方法建立起稳定的气道。 * 在院前环境下，优先选择在事发现场立即展开救治。如果现场不能进行RSI且气道反射消失，建议使用声门上气道设备（如喉罩）。如果气道反射存在或声门上气道装置不能置入，则应使