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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 （填写模板） 执业助理医师资格证书编号： （24（ 27）位） 执业助理医师执业证书编号： （15 位） 姓 名 张三 性 别 男 民 族 汉 取得学历 医学学历 大学专科 所学专业 临床医学 年 月 2014-07 报考类别 执业医师 有效 身份 ****************** 证件号码 名 称 工作机构 地 址 邮 编 登记号 法定代表人 工作起止 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 时 间 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价 带 教 执 业 带教老师签字 名 称 合 格 不合格 医 师 执 业 证 书 号 码 主 要 工 作 岗位 ( 科室 ) 合格 （ ） 不合格（ ） 工 作 机 构 考 核 意 见 单位法人代表 / 法定代表人签字： 单位公章 年 月 日 注： 1. 本表黑线上方 由考生自己填写， 黑线以下 由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 带教老师对考生从 临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√” 。 军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 本表栏目空间若不够填写，可另附页。 —— 郑州源力教育信息咨询有限公司整理