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生存质量量表（ SF-36） 1．总体来讲，您的健康状况是： （ ）非常好 （ ）很好 （ ）好 （ ）一般 （ ）差 2．与 1 年前相比，您觉得您现在的健康状况是： （ ）好多了 （ ）好一些 （ ）差不多 （ ）差一些 （ ）差多了 3．健康和日常活动： 以下这些问题都与日常活动有关。 您的健康状况是否限制了这些活动？ 如果限制，程度如何？见表 1 表 1 健康状况调查 有很多限制 有点限制 根本没限制 重体力活动 （如跑步、 举重物、 剧烈运动等） 适度活动（如移动桌子、扫地、做操等） 手提日杂用品（如买菜、购物等） 上多层楼梯 上一层楼梯 弯腰、屈膝、下蹲 步行 1500m左右的路程 步行 800m左右的路程 步行约 100m的路程 自己洗澡、穿衣 4．在过去 4 周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？ 有 没有 1） 减少了工作或其他活动的时间 2） 本来想要做的事情只能完成一部分 3） 想要做的工作或活动的种类受到限制 4） 完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力） 5．在过去 4 周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？ 有 没有 1） 减少了工作或其他活动的时间 2） 本来想要做的事情只能完成一部分 3） 做工作或其他活动不如平时仔细 6．在过去 4 周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或 集体的正常社交活动？ （ ）根本没有影响 （ ）很少有影响 （ ）有中度影响 （ ）有较大影响 （ ）有极大影响 7．在过去的 4 周里，您有躯体疼痛吗？ （ ）根本没有疼痛 （ ）有很轻微疼痛 （ ）有轻微疼痛 （ ）有中度疼痛 （ ）有严重疼痛 （ ）有很严重疼痛 8．在过去的 4 周里，躯体疼痛影响您的正常工作（包括上班工作和家务劳动） （ ）根本没有影响 （ ）有一点儿影响 （ ）有中度影响 （ ）有较大影响 （ ）有极大影响 9．以下这些问题有关过去的 1 个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表 2（对每一问 题，请选择最接近您感觉的那个答案） 自我感觉情况 在过去 1 个月里 所 有 的 大部 分 比 较 多 一 部分 小 部 分 没有此 时间 时间 时间 时间 时间 感觉 您觉得生活充实吗？ 您是一个精神紧张的人吗？ 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 您觉得平静吗？ 您精力充沛吗？ 您的情绪低落吗？ 您觉得筋疲力尽吗？ 您是个快乐的人吗？ 您觉得疲劳吗？ 您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？ 总的健康情况 10．请阅读表 3 中的每一句话，选出最符合您情况的答案 答案的选择 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 1. 我 好 像 比 别 人 容 易 生 病 2. 我 认 为 我 的 健 康 状 况 在变坏 3. 我 的 健 康 状况非常好 您的批评或建议 关于您的一般情况： 性别： 1 、男 年龄：（ 感谢您的合作！  2 、女 ）岁 计分方法： 换算得分＝（实际得分－该方面的可能最低分）÷（该方面的可能最高分—可能最低分） 100