急性胃肠炎病历.pdf

仅供个人参考 医 院 住 院 病 案 内 科 ： 床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄：52 岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊： ＋ 主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便 30 分钟。 ＋ 现病史：患者于入院前 30 分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水 样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩 背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、 肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来 我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常， 解黄色稀水样大便 6 次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2 次，量约 120g/次。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。 头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大 病史提供。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 不得用于商业用途 仅供个人参考 其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它 4  6 不良嗜好。23 岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史 14 岁 50 岁，家族中无 28  30 传染病及遗传病史。 体 格 检 查 o T36.5 c P86 次/分 R26 次/分 BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答 切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹 及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无 充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约 0.3cm ，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳 突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无 充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发 感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1 厘米处，未扪及震颤，心率 86 次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动 波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣 音 10—14 次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病 理征未引出。