演示版（新版）临床输血申请单.docVIP

/html/2018/1125/6000022143001232.shtm .精品. /html/2019/0214/5230314210002011.shtm 响水县人民医院 临床输血申请单 NO: 预定输血时间：_______年____月____日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）: 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗 已报批准时间：________年___月___日___时___分 姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________ 输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________