《双抗消化道出血》.ppt

* 阿司匹林与氯吡格雷合用30天内消化道出血发生率为1.3%，而既往有消化道溃疡出血病史的人群高达12% * * 阿司匹林1．局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障2．全身作用：抑制COX导致前列腺素(PG)生成减少。PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。 * * 阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显，ATT结果表明，75～150 mg的小剂量更有效，而500～1500 mg／d大剂量和160～325 mg／d中等剂量有效性降低，胃肠道不良反应更大，出血风险增加，75 mg时基本无效，建议阿司匹林75～150 mg／D * * 氯吡格雷 并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。 * * 一项回顾性病例对照研究提示，二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(氯吡格雷)与阿司匹林(100 rag)导致消化道出血的危险相似，相对危险分别为2．7和2．8。 但也有研究认为氯吡格雷较阿司匹林对胃肠较阿司匹林影响小，对不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷。（Hallas ．BMJ，2006。333：726）． * * 　对于心血管疾病二级预防，双联治疗组全因死亡率略低于单用阿司匹林组(P =0.046)，中度出血（需输血治疗）发生率显著增高(P0.001)，提示双联抗血小板治疗在病情稳定的心血管病患者获益有限。 * * 1.年龄越高，危险越大。有报道使用小剂量阿司匹林(75 mg／d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1．1％，65岁者为10．7％ 2.消化道溃疡出血病史进行双抗的人群胃肠出血高达12% 3.HP加重阿司匹林对消化道的损伤 4.合并用药包括 NSAIDS 糖皮质激素 联合多种抗血小板抗凝药物等 * * 1.识别高危人群：高龄、既往消化道溃疡病史、多种药物服用等。 2.长期联合口服抗凝药物华法林与抗血小板药物阿司匹林和(或)氯吡格雷时，应将抗血栓药物剂量调整至最低有效剂域，即阿司匹林75—100 ms／d，氯吡格雷75 mg／d。 3.监测HP，消除HP。 4.内镜和流行病学研究均发现，PPI能明显降低服用阿司匹林或氯毗格雷患者所致消化道损伤的发生率。 * * 虽然双联抗血小板治疗并高危患者加用PPI可减少出血风险，发表在JAMA上的一篇文章指出，用氯吡格雷加用PPI与氯吡格雷不加用PPI相比，增加ACS患者的死亡或再住院风险 Ho PM. JAMA，2009.301：937-944， 发表在CMAJ上的一篇文章指出，服用氯吡格雷期间加用PPI可增加患者再梗死风险 Juurlink D CMAJ，2009，180;713-718 氯吡格雷主要通过细胞色素P450同工酶2B6和3A4调节而转化为具有抗血小板活性的代谢产物。而PPI亦主要通过CYP450系统在肝脏代谢。因此，联合应用两种药必然会导致对CYP450系统的竞争，进而导致两种药物的药代动力学发生改变，各自转化为有活性的代谢产物的速率减慢，使氯吡格雷的抗血小板作用与PPI的抑酸作用减弱。 * * * * PCI术后3周内的死亡率在3．5％—32％，其中有75％～86％的患者停用抗血小板药物，最可能的死亡原因是支架内血栓形成，多发生在PCI术后第1个月。PCI术后9个月内支架内血栓发生率为1．3％，停止抗血小板治疗风险升高至29％，过早停用氯吡格雷是最强的独立预测因子。lakovou JAMA，2005，293：2126?2130． * * 根据Rockall评分调整抗血小板治疗： 1.积分≤4，中断抗血小板治疗的死亡风险大于UGH，继续行双重抗血小板治疗。 2.积分≥5，继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48 h再评估，2周内加用阿司匹林治疗； 3.持续出血者应停用所有抗血小板药物，每天评估出血状态，l一2周内加用氯吡格雷。 Peter AQ J Med，2008，101(4)：261—267． 有文献指出，氯吡格雷的单药抗血小板效果可能比阿司匹林好，阿司匹林本身即为消化道出血的致病因素，故建议消化道大出血后氯吡格雷停用1-2天后继续应用，而阿司匹林需根据出血风险1—2周后再继续应用（Iakovou I JAMA，2005。293：2126—2130．）。 * 双抗消化道出血 中国现患心肌梗死患者高达200万！ 中国心血管病2.3亿人，每年死于心血管病300万人，占总死亡原因的41%! 现患心肌梗死200万人，每年新发心梗50万人! 血小板是ACS最重要的罪犯因子 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤 的内皮表面并