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福建省医疗机构第八批药品集中采购限价公示申（投）诉表
递交时间： 2011 年 月 日 时 分 编号：
企业名称 报价人编号
申（投）诉人
递交人身份证号
（签名）
申（投）诉材料
共 页 联系电话
页数
目录编号 通用名 剂型 规格 质量层次
申（投）诉主要内容：
申（投）诉主要理由：
申（投）诉目的：
企业（盖章）
2011 年 月 日
复核情况
及建议
2011 年 月 日
处理结果
2011 年 月 日
注 ：1. 申（投）诉人（签名）栏目必须由递交申诉人本人签名，打印和盖章不予受理；
2. 本表（原件）由申（投）诉人当面递交到福建省医疗机构药品集中采购中心申（投）
诉受理处；
3. 本表只适用于申 （投）诉人对福建省医疗机构第八批药品集中采购限价公示有疑义的。
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