肩关节评估表-美国肩肘外科协会.docVIP

病案号 肩关节评估表 姓名 日期 年龄 优势手： R L Ambi 性别 M F 诊断 初步评估？ Y N 手术/日期 随访： M Y 病人自我评估 肩关节是否有疼痛 是 否 指出最疼的位置 夜间痛 是 否 服用止疼药（阿司匹林，泰诺，布洛芬） 是 否 服用麻醉药 （可待因或更强） 是 否 平均服用的片数 是 否 疼痛分值（0－10） 是否感到肩关节不稳定（像脱位感觉） 是 否 不稳定的分值（0－10） 圈出下表中所能进行的活动0 不能；1 很难做；2 有些难； 3没有困难 活动 右 左 1 穿衣 0 1 2 3 0 1 2 3 2 朝着疼痛的一面入睡 0 1 2 3 0 1 2 3 3搓背或穿内衣 0 1 2 3 0 1 2 3 4 用手纸 0 1 2 3 0 1 2 3 5梳头 0 1 2 3 0 1 2 3 6 够着高的架子 0 1 2 3 0 1 2 3 7 举10磅的东西过肩 0 1 2 3 0 1 2 3 8 过头扔球 0 1 2 3 0 1 2 3 9 做日常的工作 如： 0 1