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冠状动脉介入治疗的基本知识 第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成 功：成功的 PCI 使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到 心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广 泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功： 指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、 急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q 波和 心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q 波心肌酶升高的意义存在 争议。已有研究证实 CK-MB 水平较正常上限升高 3-5 倍的非 Q 波心肌梗死具有临 床意义。不伴有 Q 波的 CK-MB 水平明显升高本身意味着 PCI 存在并发症。（3） 临床成功：PCI 近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状 和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过 6 个月以上。再狭窄是 近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类 1988 年美国 ACC/AHA 根据 PCI 的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、 B、C 三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表 1）。其中B 型病变分为两个 亚型，仅有一种病变特征为 B1 型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为 B2 型病变。 表 1 1988 年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分 型 病变特征 A 型病变 B 型病变 C 型病变 病变范围 局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态 同心性 偏心性 ———— 是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲 是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 严重成角（＞ 90。） 病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ———— 钙化程度 无或轻度 中重度 ———— 闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞＜3 个月 完全闭塞＞3 个月 1 病变部位 非开口部 开口部 ———— 分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支 血栓形成 无 有 ———— 静脉旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病变 成功率 ＞85% 60%-85% ＜60% 危险性 低 中等 高 近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI 成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测 PCI 成功率和并发症的价值有所 下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表 2）。 表 2 病变的危险度分级 低危险 中危险 高危险 孤立性短病变（＜10mm） 管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（＞20mm） 对成性病变 偏心病变 瘤样扩张 非成角病变 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。） 近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲 管壁光滑 管壁不光滑 非完全闭塞 完全闭塞＜3 个月 完全闭塞＞3 个月，有桥状侧枝 非开口病变 开口病变 左主干病变 未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支 不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变 三、心肌梗死溶栓试验血流分级 即TIMI 分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像 学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。 TIMI 0 级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。 2 TIMI 1 级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管 床充盈不完全。 TIMI 2 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向 充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。 TIMI 3 级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。 四、完全血运重建和不完全血运重建 完全血