甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表.docVIP

PAGE 病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表 报告地区： 如 皋 市 镇 一、基本情况： 1．患者姓名： 2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日 4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童 ⑤干部职员 ⑥其他______ □ 5．现住地址： 市 县 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址： 省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：___________________________ 二、发病情况 1．发病地址： 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所 ③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □ 医院名称： 三、临床资料： 1．症状体征：（