甲亢首次病程记录.docVIP

首次病程记录 患者XXX,女，62岁，以“心悸气短伴乏力2年，加重半年”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。 病例特点： 1.病史：该患2年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”，口服甲巯咪唑50mg，每日一次，口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”，病程中精神尚可，食欲亢进，睡眠欠佳，大便3次/日，小便正常，近期体力下降，半年来体重减轻约5kg.{请输入既往史} 2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺可触及，无震颤，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常