4742麻醉科科室不良事件报告.pdf

医疗安全（不良）事件报告表 不良事件类别 医疗安全事件 发生时间 2015 5 22 涉及人员及科室 麻醉科 术中麻醉机报警，显示气道压异常增高，检查发 现气管导管有折叠现象。 事件经过 可能导致患者呼吸循环障碍 可能造成的影响 1、 使用普通气管导管，无弹力支持容易折叠 2、 手术中患者覆盖后很难观察气管导管情况 原因分析 1、 将气管导管理顺，用胶带固定防止折叠 处理情况 2、 观察气道压恢复正常。 1、 可考虑使用加强型气管导管减少折叠概率 意见与建议 2、 科室加强培训 上报序列号 无法提交 医疗安全（不良）事件报告表 不良事件类别 设备器械使用事件 发生时间 2015 11 02 涉及人员及科 麻醉科 室 术中呼气末二氧化碳监测装置失效，重启后仍无法 显示数值 事件经过 不能及时掌握患者的呼气末二氧化碳值而调整潮气 可能造成的影 量。 响 这款呼气末装置使用时间太久，存在老化现象。容 易出现问题 原因分析 术后维修 处理情况 1、 及时维修。 意见与建议 2、 考虑引进新型监测呼气末二氧化碳装置 上报序列号 无法提交。 医疗安全（不良）事件报告表 不良事件类别 医疗安全事件 发生时间 2016 3 17 涉及人员及科 麻醉科 室 实施硬膜外麻醉后推试验量患者出现局麻药中毒现 象。 事件经过 患者烦躁，头晕，全身不适症状。 可能造成的影 响 硬膜外置管可能置入血管而未被发现。推试验量后 出现局麻药中毒 原因分析 给氧，监测生命体征及精神稳定后重新穿刺。 处理情况 硬膜外麻醉后必须回抽有无血液，推药时应从试验 意见与建议 量开始，确认起效后开始给予足量。 上报序列号 无法提交。 医疗安全（不良）事件报告表 不良事件类别 医疗安全事件 发生时间 2016 910 涉及人员及科 麻醉科 室 全麻诱导后进行气管插管时喉镜片接触不亮，灯光 闪烁。 事件经过 无法看清声门，耽误插管时间。 可能造成的影 响 喉镜柄和喉镜片出现接触问题，可能是老化问题。 原因分析 术后维修 处理情况 定期检查维修，适当购入新喉镜 意见与建议 上报序列号 无法提交。 医疗安全（不良）事件报告表 不良事件类别 医疗安全事件 发生时间 2016 12 23 涉及人员及科 麻醉科