开展《执业医师法》等法律法规落实情况自查报告.pdf

**医院开展 《执业医师法》等法律法规落实情况自查报告 我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管 理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规 章，使各项工作科学化、规范化，现就我院落实《执业医师法》 等法律法规情况汇报如下： 一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识 我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有 关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为， 加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条 例》等法律法规的学习。通过学习，使各级各类人员明确了各自 的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后 果，进一步提高全员责任意识。 二、 严格准入，规范质量标准 严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少 医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照《执 业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求， 严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执 行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准 直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国家公布终止使用 技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技 术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术 必须报批。第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认 证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。 第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不 1 使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可 的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。 三、健全规章制度，严格执行诊疗规范 我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规 范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规 范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。同时把规章制 度和规范的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点 内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分， 严格抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。 重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章 制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗 安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等 等。 加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理 检查，合理用药，因病施治。①重点贯彻落实《抗菌药物临床应 用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态 监测及超常预警制度。②加强急诊科室、感染科室能力建设，提 高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。③加强了医院 感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高 院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的 管理。④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、 与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体 系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗 2 质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。⑤坚持 了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行 数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持 三知道，大抢救随时报告医务科，发现问题及时解决。⑥严格防 范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等 形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规 章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作 没有差错事故发生。 四、 规范病案文书记录与诊疗物证的管理 随着《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故 鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完 善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主 要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照 要求，找差距，狠抓整改完善。二是落实责任，明确责任主体， 做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。三是完善病案管理制