天津市工程中心考核评估表.docVIP

PAGE PAGE 5 天津市区县特色产业孵化器信息表 孵化器名称（公章）： 依托单位： 局级主管部门： 孵化器负责人： 联系人姓名： 电话： 手机： E-mail: 填表日期： 天津市科学技术委员会 二00六年八月 填 报 说 明 1、本信息表及其附件是评估工作的主要依据，各孵化器单位必须实事求是填写，确保相关内容和数据完全一致，并提供真实而必要的证明材料，一旦发现弄虚作假行为，将给予严肃处理并在两年内取消相关单位申请天津市科技计划项目的资格。 2、填报材料包括： a、信息表（表中各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得改变表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全，没有标明年度的数据以2005年末为准）。 b、工作总结（按照提纲顺序撰写）。 c、附件，包括：2004年—2005年本孵化器资产负债表、损益表，专利证书、软件著作权、发表论文、成果登记、获奖、项目立项等证明材料。 以上材料统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册，一式7份，同时提交电子文档（除附件）一份。 一、机构基本信息（孵化器自身） 机构名称 技术领域 依托单位 办公地址 邮 编 批复组建日期 认定或验收日期 占地面积 m2 房屋使用面积 m2 总资产 万元 固定资产原值 万元 仪器设备总数 台/套 仪器设备原值 万元 学位点设置 □博士后流动站 □博士点 □硕士点 □无 机构负责人 姓 名 性别 年龄 学位 任职时间 职称 手机 E-mail 电话 传真 技术负责人 姓 名 性别 年龄 学位 任职时间 职称 手机 E-mail 电话 传真 总人数 总人数 专职 人数 兼职 人数 留学回国人数 职称 正高级 副高级 中级 初级 博士 硕士 学士 机构简介(300字左右) 注：以上数据以2005年末为准 二、孵化器情况 孵化器组织形式 □独立一级企业法人型机构 □独立二级企业法人型机构 □相对独立的内部二级机构 □非独立非法人联合型机构 主要经营形式 □以促进科技成果转化为主 □以培育科技型中小企业为主 □以科技咨询、信息服务为主 □其它（请注明） 是否企业化运行 □是 □否 是否独立核算 □是 □否 依托单位名称 法人代码 股东及股权比例 法定代表人 注册日期 注册资金 万元 注册地址 联系地址 邮政编码 总投资 万元 实际到位投资额 万元 经营用房总面积 m2 共性实验室面积 m2 三、运行状况 指标名称 单位 2004年 2005年 2006年1-6月 孵化器当年营业收入总额 万元 其中：房屋出租收入金额 万元 技术服务收入金额 万元 成果推广收入金额 万元 其它（（请注明） 万元 孵化器当年净利润额 万元 孵化器当年上缴税金总额 万元 孵化器当年固定资产原值 万元 孵化器当年总负债 万元 孵化器当年在孵企业数量 个 孵化器当年毕业企业数量 个 孵化器当年开展专业技术培训、技术交流数 班次 孵化器新增经营用房总面积 m2 孵化器新增试验、检测仪器设备台数 台、套 孵化器新增试验、检测仪器设备价值 万元 孵化器当年技术成果推广项目数 项 孵化器当年技术推广所辐射的单位数 家 在孵企业当年技工贸总收入 万元 在孵企业当年纳税总额 万元 在孵企业就业人数 人 在孵企业新增国家级科技计划项目数 项 在孵企业新增国家级科技计划项目资金 万元 在孵企业新增省市级科技计划项目数 项 在孵企业新增省市级科技计划项目资金 万元 在孵企业新增区县局级、企业委托、自选研发项目数 项 在孵企业新增区县局级、企业委托、自选研发项资金 万元 在孵企业当年获得的发明专利授权数 项 在孵企业当年获得实用新型专利授权数 项 在孵企业当年获得专利以外的其它知识产权数 项 在孵企业当年申请发明专利数 项