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妊娠合并哮喘 (2) 妊娠遇上哮喘会有哪些影响 妊娠期支气管哮喘(简称哮喘)是哮喘管理中的一种特殊情况,是影响妊娠期妇女及其胎儿的主要医学问题之一。妊娠期哮喘发作危害母婴健康,可导致孕妇出现难产、阴道出血、糖尿病、高血压、先兆子痫等,也可导致新生儿低体重、早产或过期产、生长迟缓、发育不良、先天畸形等. 1、妊娠可以使哮喘加重、恶化,甚至是急性发作 妊娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘有关的激素变化的作用有关。 1）在妊娠期,随着膈肌位置升高,残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度地下降,通气量和氧耗量增加,导致过度换气;同时黄体酮、胃食管反向压力增加等均可使哮喘加重。 2）妊娠晚期随着子宫的增大,膈肌抬高,残气量、呼气储备量等不同程度的下降,以及妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高,胎儿或胎盘组织产生的易感物质导致ige水平升高,使哮喘恶化。 3）部分患者孕前哮喘未很好控制,妊娠期治疗哮喘的用药量减少甚至停药,会导致哮喘加重而急性发作。 2、哮喘可增加孕妇的致病率。 虽然妊娠造成肺功能下降,但是健康孕妇能在孕期很好地耐受这种生理变化,但对于哮喘患者而言,即使是轻度的哮喘也会对母儿构成威胁。 1）哮喘会增加孕妇致病率。与无哮喘孕妇相比,哮喘孕妇围产期死亡率明显增高,且哮喘孕妇更可能生出低出生体质量婴儿,也更可能早产。 2）研究发现① 哮喘孕妇子痫前期发生率、前置胎盘发生率、剖宫产率等均会增加,住院时间也会延长;② 妊娠剧吐、产后出血、分娩并发症等增加。③ 威胁生命的并发症包括有气胸、纵隔积气、畸形肺心病、心律失常及肌肉疲劳所致的呼吸骤停等。 3、哮喘可导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡。 哮喘对胎儿的影响可能是因为哮喘孕妇低氧血症和呼吸性碱中毒,造成过度通气的机械作用及低碳酸血症,子宫动脉收缩,使子宫血流减少有关。孕妇血液ph值增高,增加了血红蛋白对氧的亲和力,导致氧离曲线左移,减少了胎儿供氧,导致胎儿窘迫、宫内发育迟缓、新生儿窒息甚至死亡。 1、引言 支气管哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。据报道妊娠期的发生率约为1%,出现持续状态约占0。2%原有的妇女,妊娠期约13病情恶化,1/3病情减轻,13病情无变化。在病情加重的孕妇中,以妊娠29-36周最严重,孕期最后4周减轻,分娩时发作并不多见。妊娠期的治疗同一般,但孕妇是一个特殊的个体,治疗时应兼顾母儿的安全。以往临床医师过分强调妊娠期用药对胎儿的危害,而忽视了对孕妇和胎儿的不利影响。实际上妊娠期应用药物控制是十分必要的，这一点应引起临床医师的高度重视。 控制妊娠哮喘药物 1、吸入性糖皮质激素 美国哮喘教育和预防项目、美国妇产科学会及美国国立卫生研究院nih 最新的指南中对于妊娠期哮喘的治疗建议,仍只推荐低剂量ics治疗为最安全的妊娠期哮喘治疗方案。目前认为吸入性糖皮质激素是治疗哮喘最好的选择,可避免或减少药物全身吸收的副作用。 2、全身用糖皮质激素 属妊娠c类药物。研究证明,妊娠早期(前3个月)应用口服糖 质激素会增加胎儿唇裂和腭裂的发生率。应用口服糖皮质激素的孕 妇先兆子痫、早产和低体质量儿的发生率增加,胎儿低出生体质量 与口服糖皮质激素有显著剂量反应趋势[8]。因此,不推荐首选。 3、白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特和扎鲁司特属奸娠b类药物,可以减轻 轻、中度持续哮喘患者的症状、改善肺功能、缓解支气管痉挛,且 不增加早产危险。目前对于白三烯调节剂的人类妊娠研究很有限, acog-acaai推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药物抵抗,并且在妊娠 前已显示其具有无可匹敌的疗效,才考虑应用白三烯受体拮抗剂。 5、色苷酸钠和奈多罗米钠 naep指出,色甘酸钠和奈多罗米钠均属b类药物,可在奸娠期安 全使用。此类药物与ics相比,疗效有限,对于妊娠期轻度持续哮 患者可选择使用,但不作为首选药物 6茶碱类 茶碱有支气管扩张和抗炎作用,属于c类药物。需要注意的是, 药物治疗浓度与中毒浓度接近。由于孕妇肝脏代谢茶碱能力下降。应用时须频繁监测血或尿中的茶碱浓度,及时调整剂量,以避免严重不良 反应。茶碱可通过胎盘屏障,使得母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。①对于妊娠期轻度持续哮喘患者可以选择低剂量茶碱,但治疗期间 必须监测血药浓度,并且并不作为首选治疗方案 缓解妊娠期哮喘,药物的选择 2、抗胆碱能药物 2.1肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素是目前治疗最有效的药物,对严重的病人宜及早应用激素。据报道,口服或吸入激素治疗孕妇均可产生良好的治疗效果。 2.1.1泼尼松又称强的松,fda划分为c类,是目前临床上应用最广泛的激素制剂。据国外的监测资料,236例孕妇在早孕期应用泼尼松结果显示对胎儿无明显致畸影响。由于胎盘内存在11-b脱氢酶,大部分泼尼松在胎盘内被灭活,对胎儿