《小讲课冠脉微血管病变》.pptVIP

曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血发作 糖尿病合并缺血性心脏病患者（n=30），在标准治疗基础上随机予曲美他嗪（20 mg t.i.d.）或安慰剂治疗6个月，期间行24小时心电图监测 0 10 -10 -20 -30 -40 37% 42% 曲美他嗪 安慰剂 无症状心肌缺血 发作次数/24h 无症状心肌缺血发作 总时间min/24h P0.01 P0.01 Int J Cardiol. 2007;120:79 与基线相比变化比例（%） * 血管平滑肌 类硝酸酯作用 NO 尼可地尔 Ca2+ Ca2+敏感性 ↓ KATP通道开放作用 K+ 超极化 cGMP 产生 ↑ Ca2+ [Ca2+]i降低 血管舒张 尼可地尔的抗心绞痛双重作用机制 * 激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性 Ca2+通道关闭， Ca2+内流↓ * * * * * * * 冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能 冠脉血流储备分数被定义为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值，即FFR=QSmax/?QNmax?=?(pd-pv)/Rs÷(pa-pv)/Rn。 冠脉血流储备分数的理论正常值为1.0。当FFR0.75是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义，其预测的敏感性88%?,特异性100%。FFR0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，因此无需介入干预。 * * 但是，仍有34%的患者有心绞痛发作 * * * * WISE(Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) 是由NHLBI赞助的多中心调查研究， 旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。 * * 全球每年PCI量约为200万例 * * * * * * 由于其发病机制不明确，临床上针对冠脉微血管的治疗仍处在摸索阶段，临床上常见的有硝酸酯类药物、BB、他汀、钾离子通道开放剂等，主要的治疗目的是改善心肌供氧和需氧的矛盾，预防心室重构的发生，但总体上来看有效率并不是很理想。 * * * * 试验进行中共发生试验药物相关性不良反应7例次,其中尼可地尔组5例次,发生率16.12%,表现为轻中度头痛;硝酸甘油组2例次,发生率6.67%,表现为低血压,以上不良反应在给予相应措施后均在6小时内缓解。两组对血尿常规、肾功能试验室指标无明显影响。试验组及对照组均有试验后肝生化ALT增高, * * * * * * * 尼可地尔抗心绞痛作用是一个双重作用机制：ATP敏感的钾离子通道开放作用和类硝酸酯作用。 ATP敏感的钾离子通道开放作用，是尼可地尔发挥抗心绞痛的一个独特作用机制： 尼可地尔可以开放血管平滑肌细胞膜上的KATP钾离子通道，导致钾离子外流，导致细胞膜出现超极化（如膜电位有-90mV下降到-120mV），而超极化会抑制电压依赖的钙离子通道的开放，导致钙离子内流减少。 类硝酸酯作用机制，尼可地尔发挥硝酸酯作用是通过两个途径。 1）NO途径—经典的硝酸酯作用途径：尼可地尔通过NO依赖的方式激活鸟苷酸环化酶（cGMP），导致cGMP生成增加。 cGMP生成增加一方面会降低收缩蛋白对钙离子敏感性，另一方面可以激活钙离子泵，将钙离子导出，从而减少细胞内钙离子浓度。 2）尼可地尔还可以以不依赖NO途径直接激活鸟苷酸环化酶，导致cGMP生成增加，进而发挥作用。这个途径不同于硝酸酯。 因此，尼可地尔通过类硝酸酯作用和KATP通道开放作用，可以有效地降低细胞内钙离子浓度，降低收缩蛋白对钙离子敏感性，从而舒张血管，增加血流供应，缓解心绞痛。 小讲课冠脉微血管病变 * 提 要 * 冠状动脉分级 冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径 300um微动脉) 仍属肌性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其主要分支(1～2mm) 冠状动脉小动脉(500～1000μm) 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。 心肌微循环 (直径500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成) 冠状动脉造影