《病案规范化管理》课件.pptx

病案规范化管理;一、病案的基本概念;一、病案的基本概念;医疗机构病历管理规定;医疗机构病历管理规定;二、病案管理;丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论;丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论;丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论;举证不能;　　 就医疗机构而言，在参加医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错、医疗行为与损害后果没有直接的因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件 ;各类人员与病案的关系;各类人员与病案的关系;???案管理科工作流程及内容;病案管理科工作流程及内容;病案管理科工作流程及内容;三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则;病案管理科工作流程及内容;目标责任书;病案管理科工作流程及内容;病案质控;2011版新病案首页;病案首页设计的基本原则;首页解读;医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。; 主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。 ; 入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。 （1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。损伤中毒为主要诊断时要填写损伤中毒的外部原因，为次要诊断时则不填写。 ;;手术及操作名称 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。 （2）操作：指在手术室或??手术室进行的检查性、诊断性及治疗性操作，如介入操作。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。 愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。 ;切口愈合等级，若不认真填写切口愈合的等级，则不能完成切口愈合率的经济管理指标，切口愈合率与合理运用抗生素有关，按以下要求填写：;离院方式 （1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。 （2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。 是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。 ;对病案首页手术操作栏的误解;病案复印;;病案复印流程——复印流程优化后;病案管理科工作流程及内容;病历复印 法律规定可以收费 第十条　患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。　　患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。　　医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自??区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 ;医疗事故处理条例 第二十八条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：　　（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（五）在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 ;病历规范化管理;病历