大连科技孵化器孵化企业调查问卷.doc

PAGE PAGE 1 附件八 惠州高新区科技创业服务中心 在孵企业信息调查表 在孵企业名称（盖章）： 填表人： 联系电话： 通讯地址： E-MAIL: 填表日期： 第一部分 孵化企业基本情况调查 表1 企业基本情况 企业名称 负责人姓名 负责人学历 成立时间 入驻时间 预计毕业时间 是否被认定为高新技术企业 □是 □否 是否持有专利 □是，持有 项 □否 注册资本（万元） 企业性质 □国有企业 □有限责任 □私营企业 □股份有限； □外资企业 □中外合资企业 创始人员背景 □海外留学人员 □国内科研人员 □相关企业人员 □其他行业人员 主要经营活动 □自主研发 □商品生产 □ 科技服务 □其他； 细分产业 □电子信息 □软件 □光机电一体化 □航天航空 □生物、医药与医疗器械 □新材料 □新能源与高效节能 □环境保护 □农业 □地球、空间与海洋 □核应用技术 表2 企业从业人员分工构成 单位：个 年度 人员总数 管理人员 研发人员 一般工人 200 200 200 注：请填写截止到当年年末的在职人数。 表3 企业从业人员素质构成 单位：个 年度 学历构成 职称构成 博士 硕士 本科 高级职称 中级职称 初级职称 200 200 200 注：请填写截止到当年年末的在职人数。 表4 企业经营状况调查 产品名称 累计销售额（万元） 累计利润额（万元） 产品技术水平 生产设备技术水平 核心生产技术来源 国内外市场份额（%） 注：累计销售额和累计利润额请填写产品实现销售收入至填表时的累计金额。 表5 企业资金状况 单位：万元 200 200 200 资金总额 其中：创业者出资 风险投资出资 政府资助 项目经费 年末贷款余额 其他来源 资产状况 其中：固定资产 专项试验设备 生产设备 流动资产 银行负债 非银行负债 无形资产 注：无形资产指企业拥有的专利、技术成果与商标等经评估后的价值。 表6 企业赢利状况调查 单位：万元 200 200 200 总收入 其中：产品销售收入 技术服务收入 技术成果转让收入 其他收入 净利润 成本费率 上缴税金总额 第二部分 在孵企业发展问题问卷调查 1、在孵企业的主要技术来源于 （ ）自己的成果 （ ）技术转让来的 （ ）技术参股来的 （ ）受委托来的 （ ）国外引进的 2、企业主要资金来源 自有 政府资助 民间投资 风险投资 银行贷款 其他 创业前期 创业中期 创业后期 从您所在的企业自身来看，您认为目前在孵企业从外部融资成功的重要因素依次是： （ ）健全的企业治理结构　　　 （ ）透明的财务信息 （ ）较高的盈利能力 （ ）看好的产品市场前景 （ ）优秀的管理团队 （ ）较强的技术开发能力 您所在的企业最新计划的融资用途是： （ ）买地建厂房 （ ）增加企业流动资金 （ ）拓展销售渠道 （ ）研发新产品 （ ）租赁生产线 （ ）其他 银行不愿意向您的企业贷款的主要因素是： （ ）还款能力 （ ）信用程度 （ ）贷款成本 （ ）信贷政策 （ ）其他 您认为目前改善在孵企业融资难的重要因素依次是： （ ）改善企业自身的融资条件 （ ）政府的政策支持 （ ）孵化器的服务 （ ）金融机构的工作的改进 （ ）其他 在您的创业经历中，享受到了 （ ）孵化政策 （ ）税收优惠 （ ）政策性基金的资助 （ ）土地优惠 （ ）政府采购优惠 （ ）其他 您的企业注册在孵化器，是基于 （ ）享受税收优惠 （ ）享受孵化器的服务 （ ）孵化器的创新环境 （ ）孵化器内企业聚集效应 （ ）其他 您得到的孵化器信息服务主要是 （ ）技术信息 （ ）市场信息 （ ）政策信息 （ ）管理信息 （ ）金融信息 （ ）财务信息 （ ）其他 依据您的创业过程，您认为孵化器还应该提供何种咨询服务 （ ）管理咨询 （ ）财务咨询 （ ）融资咨询 （ ）市场咨询 （ ）人力