内蒙古自治区煤矿安全生产知识和管理能力考核合格证申请表(文字).docVIP

内蒙古自治区煤矿 安全生产知识和管理能力考核合格证 申 请 表 申请人 考核类别 企业名称（公章） 联系电话 填表日期 内蒙古自治区煤炭工业局印制 姓名 性别 民族 照片 出生日期 身份证号 工作岗位 报名序号 准考证号 申请考核类别 所属盟市 考试地点 考试成绩 成绩合格证明编号 最高学历 (全日制) 专业 职称 最高学历毕业证书颁 发学校名称及证号 主 要 学 习 经 历 起止年月 学校名称及专业 证明人 近 三 年 工 作 经 历 起止年月 单位及岗位 证明人 近期 安全 资格 培训 记录 课程名称 培训机构名称 学时 成绩 培训时间 年 月 日 至 年 月 日 培训 机构 意见 审核人签字（盖章）： 年 月 日 盟市 煤矿 安全 监管 部门 意见 审核人签字（盖章）： 年 月 日 内蒙 古自 治区 煤炭 工业 专业 技术 服务 中心 意见 审核人签字（盖章）： 年 月 日 填表说明： 1.本表为煤矿企业主要负责人安全合格证、煤矿企业安全生 产管理人员安全合格证通用申请表。 2.网上报名填报个人信息时，请务必如实填写，弄虚作假人 员或填写不规范的，将给本人资格证申请带来影响。 3.申请入基本信息、主要学习经历、近三年工作经历、近期 安全培训记录由申请人自己网上填写，报名序号和准考证号由系 统生成，合格证书编号由自治区煤炭工业专业技术服务中心核实 考试合格后填写。 4.申请人考试合格后自行网上下载，下载后不得进行修改， 并打印在一张A3纸双面上（2份），加盖工作单位公章，贴近期 2寸免冠照片，按照要求报送所属盟市煤矿安全监管部门（考务 机构）初审，合格后由盟市煤矿安全监管部门（考务机构）报自 治区煤炭工业专业技术服务中心审查，合格后作为自治区煤炭工 业局发证的依据。