动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 .ppt

由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在 aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。 腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的 SAH。假阴性的原因主要为出血后 6 ～ 12 小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能，对于怀疑 SAH 而 CT 和（或）MRI 结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除 SAH。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。 CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 (< 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠 CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于 aSAH 的诊断尚无充分证据。 全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管内血管畸形等病变。3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。有研究报道，14% 首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤。 指导建议： a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。对于 aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。 b）高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现 aSAH。 c）CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH 的患者建议行腰穿检查。 d）CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断，但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。 e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确 SAH 患者，建议复查脑血管造影。 aSAH 的治疗 颅内动脉瘤再出血与 SAH 引起的相关并发症是影响 aSAH 患者预后的最重要因素。因此，aSAH 的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。在对 aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的 进一步恶化，改善患者预后。 1. 一般治疗 颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后 2 ～ 12 小时，24 小时内再 出血的发生率为 4% ～ 13.6%。实际上，超过 1/3 的再出血发生在首次出血 3 小时内，近半数发生在症状出现后的 6 小时以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。 动脉瘤再出血的相关因素包括：病情重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、 早期意识状态改变、先兆头痛（超过 1 小时的严重头痛，但未诊断出 aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压 > 160 mmHg 等。 患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功 能等，监测间隔不应超过 1 小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。 目前普遍认为 aSAH 发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压 > 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率。控制血压可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。 在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在 160 mmHg 以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种降压药物可以选