《支气管胸膜瘘》.pptVIP

* Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞修补支气管胸膜瘘相比，改良Eleosor胸膜内胸廓成形术通过将患侧肩胛骨行岗下次全切除术使胸壁萎陷彻底，填塞血供丰富的肩胛下肌和岗下肌瓣的方法可能更为有效。术中彻底清除脓腔，根据脓腔范围充分切除脓腔外的肋骨，保留骨膜及肋间肌，并切成带蒂肌瓣填塞脓腔，术后加压包扎。对脓腔大，身体状况差者可分期完成。但胸廓成形术的手术损伤大、术后造成患者胸廓畸形，对患者的生理和心理等方面的影响较大，一般认为仅在残腔不大、切除范围较小的患者中作为首选的手术治疗术式;当然，在其他治疗方法失败后也可考虑该术式。 * 。由于大网膜具有很强的抗炎、黏附和吸收作用，将大网膜覆盖于瘘口周围后使其与胸壁及瘘口粘连，起到封堵瘘口的效果;同时大网膜又具有丰富的血液供应，减少和吸收渗出.从而起到消灭残腔的效果;另外，大网膜形状可随意改变，可用于填塞不同体积、形状和部位的残腔。总的说来，带蒂大网膜移植术因其操作简单、创伤小，无胸廓畸形和脊柱畸形等优点，易被病人接受而在临床中应用较为广泛。由于大网膜体积较小，脓腔较大时不能充分填塞残腔，有学者提侣采用带蒂肌瓣(背阀肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。术中应注意避免血管蒂的扭转，以确保大网膜或肌瓣的血供不受影响，这是决定手术成功的关键。 支气管胸膜瘘 定义： 支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。 病因： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。 病因： ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 病因： ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 临床表现： 支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。 若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。 临床表现： 支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 诊断： 有无支气管胸膜瘘形成的最简便方法是胸部平片。 胸部CT检查 有助于明确脓腔部位、大小及有无支气管胸膜瘘。了解有无纵隔移位、肺部有无吸入性肺炎等。 胸腔穿刺抽液可抽出与咳痰性状相同的脓液，或从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则可确诊。 支气管碘油造影检查可从碘油漏出处有助于确定瘘的位置。 预防： 1.应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生 预防： 2.术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。也有人提出，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。 预防： 全肺切除术易发生支气管胸膜瘘。有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端，其优点是提高支气管残端的抗气道压力，帮助消灭残腔。支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引起重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分，避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。 减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。 治疗： 一：保守治疗 1，建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施。 2，有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。 3，对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法。 治疗： 二：纤维支气管镜治疗 经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。目前主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。 手术治疗： 1，胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：适用于患侧仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者。 手术治疗： 2，胸