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个人健康申报表 姓 名 性 别 年 龄 身份证号码 手机号码 工作单位(学校) 1、是否有发热、气促、呼吸道症状？ 是□ 否□ 2、近14天是否有北京市旅居史？ 是□ 否□ 3、如近14天有北京市旅居史，有无去过6市场1中心？ 是□ 否□ 4、近14天是否有国外旅居史？ 是□：____ （国家） 否□ 5、是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触？ 是□ 否□ 6、近14天是否与有北京市旅居史的人员有密切接触？ 是□ 否□ 7、当前的健康状态是否有异常？ 是□ 否□ 备注说明：“6市场1中心”是指：北京新发地批发市场、京深海鲜批发市场、顺鑫石门批发市场、怀柔区万星农副市场、平谷区东寺渠农副产品市场、朝阳区松榆东里市场等6大批发市场和中国肉类食品综合研究中心。 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。 申报人： 年 月 日