个人数字证书申请表[002].docVIP

个人数字证书申请表 请如实填写本表，*为必填项，并将以下证明材料提交北京数字认证股份有限公司（以下简称：数字认证公司）或其授权的受理单位审核. = 1 \* GB3 ① 填写完整的本表(一式两份) (申请人签字) = 2 \* GB3 ② 申请人身份证件复印件（二代身份证正反面都复印） ③《个人电子印章采样表》一份； 申请人基本资料 *姓名： *身份证件类型： *身份证件号码： *联系电话： *申请人电子邮箱： *通信地址： *邮政编码： 所在单位信息 *单位名称： 单位电话： 单位地址： 邮政编码： 申请人声明 申请人在此郑重声明： 1、本人为申请数字证书而提供的资料完全真实、准确、完整。本人愿意承担由于提供的资料虚假、误导、重大遗漏而导致的一切后果。 2、本人已认真阅读并完全理解《北京数字认证股份有限公司电子认证服务协议》中的各项规定。在此申请表上签字即表明本人确认并同意该服务协议的全部内容，接受该协议的约束。 3、本人同意数字认证公司收集本人所提交的上述信息，用于签发数字证书及相关用途。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日