重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施ppt参考课件.ppt

重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施 * 患者病情简介 患者：宋宜升；男性；60岁 因重型颅脑损伤，双侧额颞叶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后于11-06-15:30转入我科进一步治疗； 入科后予脱水降颅压营养脑神经以及抗炎等治疗； 现患者意识模糊，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，气切套管内吸氧，予经鼻胃管行肠内营养，保留导尿在位畅，静脉通路为外周静脉BD留置针。 * 留置胃管意外拔管不良事件 发生经过和及时的上报 内容 分析原因及采取预防和改进措施 * 胃管意外脱出发生经过 11-15晚班期间患者意识模糊，躁动不安，予双上肢约束带应用，在23:00护士在病人床尾低头记录生命体、尿量以及计算每小时出入量时患者随即右手拔出留置胃管；当班护士随时发现，立即停止胃肠营养液（能全力）的输注，病让另一位护士通知医生。（病人生命体征平稳，无呛咳、呕吐及误吸发生） 医生立即到病人床边，观察病人病情，随后嘱护士准备经鼻插胃管用物； 23:20护士备好用物协助医生予病人重新经鼻置入胃管，确认胃管在胃内，并妥善固定，置入刻度为60cm，完善标识，并在特护单上做好相关记录，填写护理不良事件相关上报表格。 11-16-07:45上报护士长。 * 有可能造成的后果 1.增加患者的痛苦。 2.病情恶化甚至威胁生命。 3.增加耗材。 4.增加工作量，降低工作效率。 * 鱼骨图 约束带约束患者的 方法不合理，约束 过松，病人双手可 触摸到面部。 用物因素 护士观察不及时 到位，工作疏忽对 于患者意外拔管缺 乏预见性；年轻护 士缺乏临床经验。 护士因素 对于躁动的患者 给予适当的镇静 药物进行镇静。 药物因素 患者意识模糊未完 全清醒，并且躁动 不安。 患者因素 脑外伤患者留置 胃管意外拔管原 原因分析 * 鱼骨图 合理使用约束带， 松紧度要适宜，并 定时给病人松解检 查皮肤情况，对于 意识不清或者不配 合者可佩戴乒乓手套 用物因素 护士严密观察病人 对于有可能发生意 外拔管的患者要有 一定的预见性并采 取相应的措施；加 强对年轻护士的学 习并总结临床经验 护士因素 对于躁动不安的 患者，汇报医生， 遵医嘱给予镇静 药物进行镇静 药物因素 加强对病人的监测， 清醒病人给予解释 意识不清躁动的患 者给予约束 患者因素 脑外伤患者留置 胃管非划拔管改 进措施 *