基础医学16章神经病学.doc

141 头痛和面部疼痛 Jason Graham 头痛 临床特点 头痛约占急症中的4％，急诊治疗头痛患者时，最重要的是识别危及生命的各种因素。常见的头痛急症如下： 蛛网膜下腔出血病人最常见的症状是突发的枕部或颈部剧烈的头痛（见142、161章），常伴有恶心、呕吐。头痛发作可能与劳累、排便、性交或咳嗽等使血压升高的活动相关，50％的蛛网膜下腔出血的病人生命体征、意识状态正常，无颈部抵抗。 任何有远期创伤和头痛病史的头痛病人都应怀疑硬膜下血肿。疼痛可能仅限于创伤处或对冲伤所致的对侧疼痛，其它包括饮酒、应用抗凝药物的高危病人和老年患者发生头痛，亦应注意排除硬膜下血肿。 头痛伴发热和颈部疼痛的病人，应高度怀疑脑膜炎，头痛部位多弥散而且剧烈，可伴有颈强直及畏光。 偏头痛亦是常见的头痛急症，其中缺乏先兆的偏头痛约占80％。典型症状是缓慢起病，呈进行性加重；疼痛多为单侧，可因躯体活动、光或噪音改变而加剧，伴有恶心和呕吐。事实上，任何神经系统的症状和体征在偏头痛病人身上都可能出现。当典型偏头痛症状发生任何改变时都应考虑可能有导致病人头痛的其它原因。 颅内肿瘤病人的头痛可以是双侧或单侧的，发作呈连续性或间歇性；且多在晨起时加重，伴恶心、呕吐，多与体位有关。 高血压性头痛的典型表现是随着舒张压的升高而头痛加重，应注意鉴别引起高血压的某些特殊病因（如嗜铬细胞瘤、卒中、颅内手术、先兆子痫）及其它原因导致的致命性头痛，同时还需注意与其他高血压急症鉴别，后者可损害终末器官（如肾脏）。 紧张性头痛多为双侧，非搏动性，不因活动而加重，最常见的表现是疼痛从颈部向枕部放射。 丛集性头痛较少见，常无需治疗。多突然发病、疼痛剧烈并且持续时间短暂，头痛常位于单侧颞区、眼眶或眶上区。疼痛不因活动而加剧，典型病人常来回踱步，辗转难安，与其相关的其他临床表现包括结合膜充血、流泪、鼻塞、瞳孔缩小、上睑下垂和面部肿胀。 眼病如青光眼、虹膜炎及视神经炎，也可以引起头痛，头痛多局限于眼球、眼眶或眶后区。 诊断和鉴别诊断 明确诊断首先应获取病人头痛病史的特点，如起病形式（突起还是渐进性）、严重程度或有无相应神经系统体征缺失。肿瘤、癫痫、晕厥或发热等躯体状况都可能引起头痛，在诊断中需注意鉴别。其次应注意是否有类似头痛的既往史、家族史、药物治疗经过及给药方法。 全面的体格检查，特别是神经系统检查，有助于诊断，有意义的阳性体征可进一步补充病史，检查重点包括眼底、颞区触诊、鼻窦、牙齿、第V脑神经分布区、脑膜刺激征。（头痛综合症的诊断和鉴别诊断见表141－1，141－2） 头痛病人需行某些辅助检查如CT、腰椎穿刺、核磁共振。并结合病史和体征，同颅脑CT结论进行对比，作出诊断。CT关于蛛网膜下腔出血诊断的准确性可达93％，若出血在12小时以内其诊断率更高，在24小时以后的蛛网膜下腔出血的诊断率低于80％。若高度怀疑是蛛网膜下腔出血而CT未提示，临床应进一步做腰椎穿刺、脑脊液涂片及阴性分光光度测定。若出血在12小时以内，脑脊液涂片的准确率接近100％。血性脑脊液可存在2周，若三管连续接取脑脊液，前后各管为均匀一致的血色，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时，还应进行中枢神经系统血管造影和请脑外科会诊。 急诊护理和诊疗 1.蛛网膜下腔出血的主要并发症是再出血和血管痉挛，收缩压低于160mmHg或舒张压维持在110mmHg可降低再出血的发生率和死亡率，应用尼莫地平（60mg/6h）可减少血管痉挛的发生率并降低其严重程度；伴恶心、呕吐者可给予止吐药，必要时请脑外科会诊。 2.先兆性偏头痛病人的治疗方法包括放松治疗、早期药物治疗和预防性治疗，放松治疗通常将病人安放在阴凉、安静的房间，同时给予冷敷；早期用药包括双氢麦角胺、甲磺酸盐、舒马普坦、酚噻嗪类药物，剂量和注意事项参照表141－3。 3.紧张性头痛的治疗包括放松疗法，非甾体类抗炎药治疗及任何可减轻各种头痛的方法，严重紧张性头痛的药物治疗同先兆性偏头痛。 4.丛集性头痛的病人70％可通过高流量吸氧缓解，还可以用二氢麦角克汀碱、非甾体类抗氧药或舒马普坦，药物作用无效的原因主要是药物起效时间长而头痛时间相对短。 5.高血压导致的头痛病人必须控制血压，降压药物包括硝酸甘油类，硝普盐类和β-受体阻滞剂，治疗过程中平均动脉压的降低幅度每小时不应超过25％，若终末器官无损伤、头痛消失、血压正常和神经系统检查正常者可以出院，此后需要24小时随诊。 6.诊断为硬膜下血肿的病人应请脑外科急会诊，详见161章相关治疗。 7.高度怀疑细菌性脑膜炎者需应用广谱抗生素治疗，腰椎穿刺有助于进一步明确诊断，但应在抗生素治疗前。 8.注意事项：应用抗精疾病药物治疗头痛者，应避免从事机械工作和驾驶；头痛是一种慢性病，要求续惯性治疗，因此最初的体格检查很重要，尽管这一点在急诊中难以做到；出院时若