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相关部门意见 效 益 经济效益（元／年） 就业人数（人） 居住人数（人） 增新能力 交 通 运 输 方 式 客 运 货 运 铁路（吨/年、人/年） 公路（吨/年、人/年） 水运（吨/年、人/年） 其他（吨/年、人/年） 停 车 场（M2） 环 保 排 放 形 式 排 放 量 废 气（M2/年） 废 水（吨/年） 废 渣（吨/年） 噪 声 （dB） 公 用 城 市 自 备 数 量 方 式 数 量 方 式 供 水（吨/日） 排 水（吨/日） 电 讯 （ 门 ） 供 电（KW/日） 供 气（M2/日） 供 汽（M2/日） 防护距离（M） 需要说明及附图 说 明： 1、本表由建设单位按建设项目的实际填写，并加盖公章。 2、本表不足部分，建设项目有特殊需要可以另加说明，填在本表“其它”栏中或另纸填写。 3、本表中建设形式，使用性质按实际打个“√”，其它则填以数据。 [2015-9] 编 号 建设用地规划许可证 申 请 表 建设项目 建设单位 （盖章） 主管部门 联系人员 联系电话 联系地址 申请时间 年 月 日 福建省住房和城乡建设厅 建 设 单 位 （个人） 本单位（人）承诺： 对本表所填报的内容及提交的申报材料的真实性负责，并依法承担相应的法律责任。 法人代表：（名章） 建设单位（人）：（公章、名章） 建设用地规划许可证类型 □建设用地规划许可证（出让用地） □建设用地规划许可证（划拨用地） 文件 建设项目选址意见书 建设项目用地预审意见书 用 途 建设形式 □新建 □扩建、改建 □其他 使用性质 □工业项目 □公共建筑 □住宅 □交通运输 □道路管线 □水利 □输 配 电 □市政设施 □雕塑 □园林绿化 □地下工程 □工程设施 地 界 地 点 范 围 东 西 南 北 规 模 建设分期 一期工程 二期工程 用地面积（M2） 建筑面积（M2） 构筑物面积（M2） 建筑高度（M） 投 资（元） 土地使用权出让合同编号 (出让用地) 出让地挂牌规划指标 挂牌用地性质 建筑容积率 建筑密度（系数） % 绿 地 率 % 乡（镇）建设管理部门规划初审意见 规划经济技术指标 规划用地性质 建筑容积率 建筑密度（系数） % 绿 地 率 % 建筑高度 ≤ 米 停车场面积 M2 生产服务设施用地面积占总用地面积比例（工业） % 主要出入口位置 （初审意见中必须载明：项目用地、总平面图、规划指标与镇（乡）、村规划或工业区规划是否相符、实测现状地形图与实地现状是否相符、项目是否动工建设等情况。） 经办人： 负责人： （公章） 日期： 年 月 日 乡（镇）人民政府意见 负责人： （公章） 日期： 年 月 日