胃肠外科围手术期抗凝管理及对策.ppt

胃肠外科围手术期抗凝药物管理及对策;概述1;概述2;出凝血功能评估的常用检查 1）凝血酶原时间（PT）：主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。当Ⅴ、Ⅶ和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。 2）部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常 3）血小板计数 4）出血时间:反映血小板的功能 5）INR; (1)机制 维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。; (2)处理原则 1）若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。术后12～24h 后重新开始服用。若术前1～2d复查国际标准化比值（intenational normalized ratio，INR*）仍延长，可给予小剂量维生素K治疗（1～2 mg）。;2）高危患者，停药期间推荐给予治疗剂量的LMWH。 中危患者建议给予治疗剂量的皮下注射LMWH ； 低危患者则仅给予皮下小剂量LMWH或无过渡性治疗。;3）接受治疗剂量LMWH者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行，术后继续应用1～2d，或直至INR达到治疗范围。 4）接受过渡性治疗者，中小手术后12～24h即可恢复应用维生素K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分子肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后 ; 5）治疗剂量 ① 低分子肝素： 达肝素（法安明，dalteparin）200 IU/kg bid，或100 IU/kg tid； 伊诺肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，tid ②肝素：将APTT延长至正常值的1.5～2.0 倍。 6）预防剂量 ①低分子肝素：达肝素5000 IU，Qd； 伊诺肝素30 mg bid或40 mg Qd。 ②肝素：5000 IU，bid。;2 接受抗血小板药物治疗患者的处理原则-1;① 术前建议停药至少5d，最好10d；如术无明显出血征象，24h 后可恢复服用。 ② 对于血栓事件的中高危患者，可以继续应用阿司匹林；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。;2）冠脉支架患者的处理原则; （1）检查凝血功能，??INR<1.5，一般无需特殊处理。 （2）术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。 （3）对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50U/kg）。;（4）对于联合服用二联抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。 （5）了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。 （6）对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班。使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。;一般资料; 病例报告;;入院诊断 1）直肠癌 2）二尖瓣换瓣术后 3）房颤 4）贫血（轻度）;实验室检查-1;实验室检查-2;特殊检查-3;心脏彩超： 1）二尖瓣位人工瓣植入术后改变 2）左房、右房、右室大 3）心律不齐;血流动力学检测： 1）左心博指数增高； 2）左心排指数增高 3）心律失常;处理对策;术中渗血情况;;;总结;第二部分：胃肠外科患者围手术期血栓预防;概述;是否胃肠手术患者术后需常规预防性抗凝/栓治疗;预防性抗栓治疗同样存在禁忌证;（1）1 个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者； （2）活动性出血，24 h 输血量超过2 个单位； （3）慢性出血，且48 h 出血量较明显； （4）血小板计数<50×109/L； （5）近期有大手术史，且围手术期出血风险大； （6）脊髓麻醉或腰椎穿刺；;（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； （8）严重的血小板功能障碍； （9）易跌倒的高危患者（头部外伤）; 评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的