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百度文库 - 让每个人平等地提升自我 附件 10： 《出生医学证明》首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病历号 接生单位 新生儿性别 □男 □ 女 □不明 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡（街道） 出生孕周 周 (W) 健康状况 □良好 □ 一般 □差 体重 克 (g) 身长 公分 (cm) 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字并加盖接生单位首次签发专用章确认。 接生人员签字： 接生单位首次签发专用章 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 (上户口、读书用的大名 ) 家庭住址 姓名 年龄 姓名 年龄 母 国籍 民族 父 国籍 民族 亲 亲 信 有效身份证件类别 □身份证 信 有效身份证件类别 □身份证 □ □ 息 息 有效身份证件号码 有效身份证件号码 委 托 书 本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名） 的《出生医学证明》 ，特委托 （受委托人姓名） ，身份证件号码： 代为领取。 申请人签字（手印） ： 联系电 话： 年 月 日 姓名 与新生儿关系 领 有效身份证件类别 □身份证 □ 有效身份证件号码 证 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 《出生医 人 学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 《出生医学证明》存根 粘 贴