外科学：泌尿系统损伤 (2).ppt

该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序 EBHCGIAFJ CT 输尿管损伤的诊断 早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少 1、有可能损伤输尿管的手术及操作 2、术野发现尿液 3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少 后期诊断： IVP检查： 95％可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。 逆行造影：IVP有疑问时 美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏 诊断的目的： 有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内型 腹膜外型 出 血 尿外渗 首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。 膀胱损伤的诊断： ⒈ 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 ⒉ 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。 无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量＜入量：表示膀胱破裂 出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型 膀胱损伤的诊断： ⒊ 膀胱造影： 是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。 ⒋ 膀胱镜窥查 这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。 膀胱损伤的诊断： 膀胱造影 注入造影剂，可见造影剂外溢，膀胱不充盈 放出膀胱内的造影剂可见造影剂残留 前尿道损伤诊断要点 1.骑跨伤病史 2.典型的血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管 4.尿道造影 后尿道损伤诊断要点 1.骨盆骨折史 2.排尿困难，尿潴留 3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提示直肠破裂 4.X片示骨盆骨折 后尿道损伤 治疗 保守治疗 手术治疗 手术治疗分为破坏性手术和修复性手术（1期或者2期 计划性和非计划性） 并发症的治疗 抗生素的应用 原则：抢救生命 保持尿路通畅 保护肾功能 引流尿外渗 泌尿系统损伤的治疗思路 先救命后治病 需要手术吗 手术的选择 保守治疗的观察 治疗可能引起的并发症 临床病案 33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。 该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序 血常规、小便常规 建立静脉通道 询问病史（致伤方式) 让病人排尿 检查生命体征 腹部B超 体格检查（受伤部位） 输液、输血 试行保留导尿 CT检查 1、紧急治疗 ? 抗休克、复苏、止血 ? 明确有无合并损伤 ? 作好手术探查的准备 肾脏损伤的治疗 与损伤程度直接相关 紧急治疗 保守治疗 手术治疗 轻型肾损伤 I 肾脏挫伤 II 浅表裂伤 重型肾损伤 III 深度裂伤 IV 全层裂伤 肾血管伤 V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂 主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。 输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。 严密观察： ?生命体征 ? 局部肿块 ?血尿情况 ? 血红蛋白及红细胞压积 肾脏损伤的保守治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者： 输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者 手 术 治 疗 原则上选择经腹入路 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂 尽可能多的保留肾组织 手术探查注意事项： 动脉栓塞术 在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。 右肾下极动脉栓塞 输尿管损伤治疗 治疗目的：恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能 治疗原则：彻底引流尿外渗 术中发现：一期修复，留置支架管 24小时：行肾造瘘，3月后修复（过去） 膀胱损伤的治疗： 立足于诊断： 膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫