2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南演讲稿.ppt

指南新提出 .新. * ③肾功能不全的 ＡＣＳ患者抗血小 板 与 抗 凝治疗： ＡＣＳ患者中大约有３０％合并肾 功 能 不 全，这部分患 者 的 预 后 更 差，院内并发症发生率也更高〔５〕。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。 ④血小 板 减 少 患 者 的 抗 栓 治 疗 ： ＡＣＳ患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少＜１００×１０９／Ｌ（或者较血小板计数基础值下降＞５０％），应暂停普通肝素、低分子肝素 或 其 他 肝 素 类 药 物，观 察 病 情变化。如治疗前有明确的血小板减少至３０×１０９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。 .新. * 4.3 急诊再灌注治疗 ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治疗至关重 要,主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏ－ｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇCABG）。 .新. * ⑴溶栓治疗 ①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗： 溶栓治疗快速、简便，在不具备 ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使 ＦＭＣ至 ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证 的 ＳＴＥＭＩ 患 者，静 脉 内 溶 栓 仍 是 好 的 选择，且院前溶栓效果优 于 入 院 后 溶 栓，见表７～８。期望 门－针时 间（ｄｏｏｒｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。 ②ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不行溶栓治疗。 .新. * STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见及禁忌症 .新. * 指南更新： 发病3h内的患者溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。推荐类别由应当考虑更新为给予推荐\是适应症。 新提出： 发病3~12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。 .新. * 临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者的溶栓 再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少用。 .新. * 常用溶栓药物的种类与用法 阿替普酶（ｒｔＰＡ）：采取９０ｍｉｎ给药法：先静脉推注１５ｍｇ，继而３０ｍｉｎ内静脉滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不 超 过５０ ｍｇ），其后６０ ｍｉｎ内再 给 予０．５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不超过３５ｍｇ）静脉滴注。 瑞替普酶（ｒＰＡ）：１０ＭＵ 缓慢静脉注射（２ｍｉｎ以上），间隔３０ｍｉｎ同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。 替奈 普 酶（ｒｈＴＮＫ－ｔＰＡ）：１６ ｍｇ／支用 注 射 用水３ｍｌ稀释后５～１０ｓ静脉注射。单次给药，使用方便。 重组人尿激酶原（Ｐｒｏ－ＵＫ）：２０ｍｇ溶于１０ｍｌ生理盐水，３ｍｉｎ内静脉推注，继以３０ｍｇ溶于９０ｍｌ生理盐水，３０ｍｉｎ内静脉滴注。 尿激酶：１５０ 万 Ｕ 溶 于 １００ ｍｌ生 理 盐 水，３０ｍｉｎ内静脉滴注。 .新. * .新. * 新指南更新 特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）溶栓前先给普通肝素６０Ｕ／ｋｇ（最大量４０００Ｕ）静脉注射，溶 栓 结 束 后以１２Ｕ／（ｋｇ·ｈ）的速度静脉滴注维持至少４８ｈ，监测 ＡＰＴＴ，控制在对照值的１．５～２．０倍，其后可改为低分子肝素皮下注射，１次／１２ｈ，连用３～５ｄ。 非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。 .新. * .新. * 急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。 .新. * ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝 大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。 ２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短 ＡＣＳ患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到 治疗 的 时 间、规范 ＡＣＳ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗起