内科学：酒精性肝病.ppt

* 酒精性肝病（ALD） * 一、概述 世界范围内乙醇的消耗很普遍，美国人群中饮酒者7%，男性高于女性。 我国酒精性肝病患病率4-6% 酒精性肝硬化患者平均饮酒量 （160g±80g）/d，连续10年以上。 * 概述 ALD是指长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初为肝细胞脂肪变性，进而可发展为肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化。 阈值：男性600kg，女性150－300kg 男性40g/d，女性20g/d * 二、酒精代谢 1.主要代谢途径：乙醇→乙醛→乙酸→三羧酸循环→二氧化碳和水 尿－低于1％ 肺－1％－3％ 2.次要代谢途径：细胞色素P450，过氧化氢酶 * 三、发病机制 1、能量代谢：酒精血浓度高→肝细胞需氧量增加、肝血管收缩→缺氧→线粒体呼吸链异常→组织损伤→酒精血浓度减低→再灌注损伤 2、氧化应激：慢性酒精消耗→诱导细胞色素P4502E1升高10-20倍→乙醇转化为乙醛→产生活性氧簇（ROS）→改变基因表达→肝细胞增殖、迁移、凋亡 * 发病机制 3、免疫机制 内毒素和Kupffer细胞的作用：嗜酒引起肠道通透性增加→内毒素血症→诱导Kupffer细胞释放细胞因子→肝损伤 * 发病机制 4、乙醇及其代谢产物的肝脏毒性： ⑴乙醇通过乙醇脱氢酶（ADH）代谢为乙醛和进一步氧化时，还原型辅酶Ⅰ／辅酶Ⅰ（NADH ／ NAD)比例增高，肝内氧化还原状态异常，刺激脂肪酸合成抑制脂肪酸氧化从而促进肝脂肪变性； NADH抑制糖原异生酶活性导致低血糖。 * 发病机制 ⑵乙醛毒性： ①与肝细胞内蛋白质分子共价结合，引起肝脏代谢障碍 ②肝细胞内谷胱甘肽含量下降，肝细胞变性坏死 ③自由基产生过多，细胞膜脂质过氧化损伤 * 发病机制 ④影响线粒体功能，抑制氧化磷酸化及脂肪酸氧化，甘油三酯大量沉积 ⑤影响微管功能，细胞肿胀 ⑥肝星状细胞活化，胶原合成增加 乙醛－蛋白质复合物刺激机体产生抗体导致体液免疫损伤 受损肝细胞内透明蛋白变性形成Mallory小体引起免疫反应 * 四、病理类型 1、轻症酒精性肝病：肝细胞气球样变、巨大线粒体、大泡性脂肪变等，程度较轻 2、酒精性脂肪肝：肝小叶内＞30﹪肝细胞脂肪变，以大泡性脂肪变为主 3、酒精性肝炎：肝细胞气球样变、Mallory小体。炎症坏死灶内中性粒细胞浸润，易见凋亡小体，坏死可融合 * 病理类型 4、酒精性肝纤维化：窦周纤维化、围绕中央静脉纤维化、汇管区纤维化延伸发展为纤维间隔 5、酒精性肝硬化：小结节性肝硬化 * 五、诊断和鉴别 （一）病因诊断 1、病史 ⑴饮酒史：超过5年，男性＞40g∕d，女性＞20g∕d； 或2周内大量饮酒史（ 80g∕d） 乙醇40g相当于50度白酒100ml 乙醇量（g）﹦饮酒量（ml）×酒精含量（％）×0.8（酒精比重） * 诊断和鉴别 ⑵饮酒方式： 单纯饮酒不进食 同时饮用多种不同的酒 高度酒 与葡萄酒相比，啤酒及含酒精饮料与ALD更相关。 非进餐时间饮酒与仅在进餐时间饮酒风险增加2.7倍 1次狂饮也增加ALD危险。 ⑶病毒性肝炎：嗜酒者对HBV、HCV感染的易感性增加，乙醇又可促进嗜肝病毒在体内复制，从而促进肝硬化和肝细胞癌的发生。 * 诊断和鉴别 ⑷其他：性别：女性对乙醇较男性敏感，女性安全的饮酒阈值仅为男性的1/3-1/2；遗传易感性：参与乙醇代谢的酶类（乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶）具有遗传多态性，因此安全的饮酒阈值的个体差异很大；营养状态：营养不良、高脂饮食和内脏性肥胖均可促进酒精性肝损伤；与肝毒物质并存：饮酒增加对乙酰氨基酚等药物的肝脏毒性，而甲苯磺丁脲、异烟肼以及工业溶剂可增加乙醇的肝毒性；吸烟和咖啡：吸烟可增加酒精性肝硬化的发生，而经常喝咖啡则降低嗜酒者酒精性肝硬化的发生率，茶叶对酒精性肝病的防治可能亦有帮助。 * 诊断和鉴别 2、症状、体征、实验室检查 酒精性脂肪肝： （1）症状：一般情况良好，无症状或轻度不适，重者乏力、食欲不振、腹胀、恶心呕吐、肝区不适或疼痛等。 （2）体征：多数有肝肿大，肝脏质地软或充实，表面光滑、边缘顿，有轻度压痛，脾肿大不常见，部分患者轻度黄疸。 （3）实验室检查：血清转氨酶轻中度升高，约1/3患者血清胆红素升高，并发淤胆者ALP、GGT升高，甘油三酯、胆固醇可轻中度升高。 * 诊断和鉴别 症状、体征、实验室检查 酒精性肝炎： （1）症状：一般较酒精性脂肪肝为重，重者可出现明显食欲不振、消瘦、恶心呕吐、腹痛、黄疸，常有发热，甚至发生腹水，并发症有肝衰、消化道出血、营养不良、末梢神经炎等。 （2）体征：大多有肝肿大压痛、黄疸，脾肿大见于1∕3患者。 （3）实验室检查：常有贫血及白细胞升高，血清胆红素升高，70-80%患者血清AST升高