内科学 心绞痛 不稳定性心绞痛临床案例七.docxVIP

临床案例 患者：男，47岁。 主诉：间断胸闷1月，再发加重半月。 现病史：患者1月前无诱因出现胸闷，持续数分钟自行缓解，未诊治。半月前活动时出现胸闷，程度较前加重，持续数小时后缓解多于劳累、情绪激动时出现，近期发作频繁，入院前查心电图示频发室性早搏。 既往史：“高血压病”病史10年，最高达190/100mmHg，平时口服“硝苯地平片10mgqd，缬沙坦胶囊（合资）80mg qd”，血压控制在120/80mmHg左右。无“糖尿病”病史，无输血、献血史，无手术、外伤史，否认“肝炎、结核”等传染病 史，无过敏史 个人史：吸烟史10余年，15支/日，饮酒史10余年，3两/日。 体格检查：无阳性体征。 入院当天心电图： 辅助检查：胸片未见明显异常。 实验室检查：急查肌钙蛋白：0.17ng/ml，D二聚体、BNP正常。 初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心律失常 频发室性早搏 2、高血压病3级 很高危组 治疗计划： 1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g qd po，氢氯吡格雷片（进口）75mg qd po 2.降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg qn po 3.抗凝：依诺肝素钠注射液 4000iu q12h皮下注射 4.减慢心率，降低心肌耗氧量：美托洛尔片 25mg bid po 5.硝酸异山梨酯片 10mg tid 6.稳心颗粒 5g tid，叶酸片 0.4mg qd 7.降压：硝苯地平缓释片 20mg bid po 缬沙坦胶囊（合资）80mg qd po 8.静脉用药：单硝酸异山梨酯粉针、丹红注射液 必要时行冠脉造影