手术医师资格准入实用制度.docxVIP

霸州市中医医院 关于手术医师资质准入与分级授权管理规定 为进一步加强我院手术分级管理， 促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《二级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度， 定期手术医师资格和能力评价与再授权， 定期进行技术能力与质量绩效的评价， 制定我院《手术医师资质准入与授权管理规定》。 一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会 。 1、由分管院长担任主任委员，医务科科长担任副主任委员，各科室主任担任委员。 主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准， 定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。 附 1(授权管理委员名单 ) 2、委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。 二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准。 （一）手术分级 1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复 杂、风险度较大的各种手术。 3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （二）手术医师资质准入与授权审批标准 1、四级手术（特大 型手术）：由该专业学科带头人和高年资主任医师、 副主任医师承担， 有相应的外出进修过程并参加该类手术达 5 例以上； 2、三级手术 （大型手术 )：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手 术 5-10 例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练； 3、二 级手术 (中型手术 )：由主治医师承担，有参加该类手术 5-10 例经历， 手术操作熟练； 4、一级手术 (小型手术 )：由住院医师承担，有参加该类手术 5-10 例经历（作为一助完成 5-10 例，或在上级医师指导下 完成 5 例），手术操作熟练。 （三）常规手术授权审批 1、四级手术：科主任审批。 2、三级手术：科主任审批。 3、二级手术：副主任医师以上审批。 4、一级手术：主治医师以上医师审批。 三、手术医师资格准入与授权审批程序。 （一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请， 填写《手术医师资质准入与授权审批表》一式两份（附件 2），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。 （二）医院管理专家小组审定 结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核， 主要考核内容包括沟通能力、 术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。 四、手术医师资质准入与授权管理制度。 （一）科主任安排手术时应按手术准入与授权安排手术人员， 由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入与授权资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。 违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。 若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和 相应责任人负责。 （二）定期手术医师资格和能力评价与再授权制度： 1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定期对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理， 对有资格许可授权诊疗项目进行考评 与复评，并将调整后的资质情况进行公示并及时送交麻醉科。 2、评价标准： （1）、对本级别手术种类完成 80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限； （ 2）、操作危险性大、易于发生并发症的项目， 每项具体诊治操作项目都有操作常规， 各科 制定考评标准，经医院核准后，各临床科室遵照执行。 （3）、预 申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成 80%以外，应同时具备以下条件： ①符合受聘卫生技术资格， 对资格准入 手术，手术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者； ②在参与高一级别手术中， 依次从辅刀到主刀做起， 分别完成该级别手术 5 例 者； ③承担本级别手术时间满两年的； ④承担本级别手术期间无 医疗过错或事故负主要责任的。 （4）当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的授权权力。 ①达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。 ②对操作者的实际完成质量评价后， 经证明其操作 并发症发生率超过操作标准规定范围者