ICU护理工作综合流程.doc

预防压疮护理步骤 预防压疮护理步骤 准 备 准 备 评定：使用压疮危险原因评定表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养情况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 观 察 受压皮肤情况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 观 察 压疮判定：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，预防大小便刺激 护 护 理 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 通知患者及家眷皮肤评定结果，讲解预防压疮意义和方法及配合要求 指 导 指 导 指导功效障碍患者者尽早开始功效锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵御力和创面愈合能力 教会患者及家眷预防压疮方法 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋 整 理 整 理 整理用物、分类放置 洗手 统计 对活动能力受限患者，1~2小时被动变换体位；受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身 对活动能力受限患者，1~2小时被动变换体位； 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间； 长久卧床患者能够使用充气气垫床、或采取局部减压方法，如水垫等 骨突处皮肤可使用水垫保护； 对大小便失禁者立即清理，保持局部清洁干燥； 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，预防烫伤或冻伤； 加强营养，依据病情和患者饮食习惯，给营养均衡肠内或肠外营养诊疗，促进创面愈合。 备 注 血管活性药品使用步骤 血管活性药品使用步骤 医生开出 医生开出 医嘱 签 名查对药名、剂量、用药时间、用药路径、 签 名 查对药名、剂量、用药时间、用药路径、 打印贴瓶签、输液卡、双人查对无误 摆药、双人查对药品名称、总剂量、药品失效期 吸药后瓶签署名并签写时间 床边做好查对工作 血管活性药品对血管刺激大，选择外周静脉留置针确定穿刺管道在血管内方可用药 在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌 若有两条以上补液，必需在头皮针处贴上所用血管活性药品标识 长嘱在实施单上署名 临嘱在医嘱实施单及临时医嘱上署名 亲密观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常立即汇报医生 注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况 在护理统计单上正确统计血管活性药品名称、剂量、速度，严格做好交接班 摆药、加药 查对实施 标 识 观察、统计 观察、统计 血管活性药品必需立即、正确地以微量泵应用，严禁快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用 血管活性药品必需立即、正确地以微量泵应用，严禁快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用 超出二十四小时应重新配置更换输液延长管及头皮针 更改用药速度后立即在护理统计上修改 可达龙必需用5%GS稀释，硝普钠要避光 备 备 注 入出MRSA病人隔离房程序 入出MRSA病人隔离房程序 入 出 松开隔离衣腰带穿一般工作服 松开隔离衣腰带 穿一般工作服 如手套破损有可见污染物，请先用流动水洗手再进行手消毒脱手套 如手套破损有可见污染物，请先用流动水洗手再进行手消毒 脱手套 洗手、戴圆帽、口罩 洗手、戴圆帽、口罩 用快速手消毒剂消毒双手 用快速手消毒剂消毒双手 穿清洁隔离衣 穿清洁隔离衣 脱隔离衣 脱隔离衣 戴清洁手套 戴清洁手套 出 室 出 室 必需时戴护目镜 必需时戴 护目镜 用快速手消毒剂消毒双手 用快速手消毒剂