(已修改)湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例.docxVIP

H常监督检查记录 关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（表一） 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度: 部门 岗位 姓名 岗位证号 到岗情况 履职情况 施 工 单 位 项目负责人 应填写岗位证号， 项目经理和安全 员还应核查安至 生产考核合格证 本栏目填写 “到岗”或 “未到岗” 本栏目根据抽查相关人员的履职 记录是否完整和真实等情况分别 填写“好”（履职）、“一般”（不 完全履职）或“差”（不履职）。 其中“一般”和“差”应注明相 关依据。 技术负责人 安全员 机械员 分 包 单 位 项目负责人 技术负责人 安全员 监理 单位 总监 总监代表 专业监理工程 师 监理员 监督 机构 处理 意见 该项目部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志 记录不完整；未见分包单位XX公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号：张三湘0-0253 李四湘0-0258 2010 年9月1日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据〈〈湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员 配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查 记录。2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。 3、对人员配备不达标、擅自变 更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。 项目安全防护、文明施工措施费拨付及 使用情况核查记录表（表二） 建设单位及工程名称： 施工单位： 措施费专用账户： 622090534321 协议编号:湘22222 合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年6月1日 形象进度：主体三层 拨付总额及分期：300万元/ 2期 首期拨付金额及时间： 150万元/ 20 10年5月20日 序 号 核查内容 核 查 情 况 1 建设单位 当期拨付 建设单位当期应拨付首期 150万元，经核查已到账。 2 项目部按计划适 时投入 项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入 100万元。 3 项目安全 质重标准化 适时评价 该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为 表），达标验收优良。 80分（详见评分 监督 该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费，项目部基本按照使用 计划进 机构 行投入，现场安全质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。 处理 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘 0-0258 意见 2010 年9 月1日 施工现场保证质量和安全生广基础条件抽查记录表（表二） 建设单位及工程名称： 施工单位: 序号 抽查内谷 抽查结果 备注 1 建设单位直接发包（含 分项）工程施工许可证 领取情况 符合要求 （临时施工许可 在这里注明） 2 施工用图加盖审查 机构专用阜情况 符合要求 3 施工单位配备工程技术 规范、标准情况 符合要求 6 建筑机械设备和钢管扣件 及安全防护用品等进场检 验情况 现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未 见钢管进场验收记录。 监督 机构 处理 意见 该工程钢管未进行进场验收，应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。 已签发整改通知书（湘直属安监 0-002 ） 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四湘0-258 2010 年9月1 日 建设单位及工程名称： 施工单位： 形象进度： 地基与基础施工阶段 序 号 适时重大危险内谷 抽查结果 ）丁与 适时重大危险源内容 抽查结 果 1 土方开挖及基坑支护工程 不符合要求 7 2 塔吊安装及运行 不符合要求 8 3 人工挖孔桩 不符合要求 9 4 混凝土模板支撑体系 不符合要求 10 5 工地活动工棚安装、使用 不符合要求 11 6 东向10K V高压线 不符合要求 12 抽查结果评价： 1、 东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖； 2、 塔吊安装和升节完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 3、 西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求； 4、 基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期，擅自拆除底模； 5、 工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用； 6、 东向局压线未进行防护。 签发停工整改通知书一份（湘直届安监 0-002）,设备限制使用通知书一份（湘直届安监 003）,由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号： 张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年9 月1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处丁受控状态。 监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2010年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核 验，并