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《医师资格证书》补发申请表 姓名 性别 联系方式 照 片 民族 学历 证书遗失时间 毕业学校 工作单位 医师资格证书获得途径 □ 认定 □ 考试 医师资格证书编码 所登报刊名称、日期 级别 □ 执业医师 □ 执业助理医师 类别 □ 临床 □ 口腔 □ 中医 □ 公共卫生 执业机构 意见 负责人： 公 章 年 月 日 省级卫生健康行政部门意见 负责人： 公 章 年 月 日 申请需提供材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、与《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件同底版免冠正面小二寸彩照3张。