黑龙江省临床合理用药督导检查标准(年).docx

医院： 检查日期： 检查人员： 黑龙江省临床合理用药督导检查标准（2018版） 黑龙江省临床合理用药督导检查评分表（抗菌药物部分 2017版）（300+30分） 评价项目 检查内容 检查方法 分值 得分 1.医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（满分 170） 1.1抗菌药物临床应用 管理工作方案制订情况 （满分19分） 1.1.1药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理 （AMS工作组，成员包括院长、医务、药学、感控、信息、 微生物、临床（呼吸、感染、ICU）各部门负责人，AMS工 作组下设办公室负责抗菌药物临床合理使用与管理的具体 工作，人员结构合理，有工作制度。明确第一责任人是医 疗机构法人。 检查组织机构相应文件，每项 1分，缺1项扣1分。3个组织机构人员结构合理， 如药事管理与药物治疗学委员会副主任委员必须包含药学、医务部门负责人。抗 菌药物管理（AMS工作组组长应为医疗机构法人。办公室应设在医务部门，各 组织机构均有各自的工作制度。现场检查除检查相应的红头文件外，随机抽取工 作组或办公室人员进行访谈。被访者不能正确回答相应组织机构或工作制度等则 本项不得分。第 责任人姓名 ，职务 10 1.1.2 AMS工作组各部门职责分工合理，明确管理工作的 牵头部门，层层落实责任制。 通过访谈了解各部门的分工，未分工明确者扣 0.5 ;现场访谈相关部门人员，管 理工作牵头部门不是医务部门的扣 0.5分。办公室设在 部门，主任姓 名 所在科室 职务 手机： ，访谈其职责 是： ，医务科长姓名 办公电话 手 机 ，现场访谈其职责是 。 2 1.1.3 AMS工作组要制订抗菌药物管理与合理使用的年度 计划，定期召开工作会议，不少于4次/年。针对感染性疾 病医院内建立 MTD诊疗模式，MDT小组成员有感染、呼吸、 血液、重症医学、药学、检验（微生物）、影像、感控、 信息等学科，对于疑难病例应由 MDT小组讨论协作治疗。 查看年度计划和会议原始记录，内容详实，解决问题，体现持续改进，在 1.1.4 项中给1分，内容空洞，不能解决问题，在 1.1.4项中扣1分；会议记录少1次 扣0.3分，随机抽取3位参会者对照医院提供的会议记录进行会议内容和解决问 题的访谈，不能准确作答者，本项不得分。医院没有建立MDT诊疗模式扣0.5分, 对于疑难病例不是由 MDT诊疗小组协作治疗的扣 0.5分。 4 1.1.4抗菌药物管理（AMS工作体现持续改进（PDCA循 环） 检查2014年以来的相应记录（如抗菌药物使用管理的整体工作，数据对比，指 标变化，管理措施分析与改进等），并与有关人员进仃现场访谈，无记录或不能 体现PDCA循环者，本项不得分。 3 1.2.1有医疗机构法人和临床科室负责人签订的责任状 查全部临床科室责任状，与医务部门提供的科室名单相比缺少 20%^上的扣2分 2  1.2抗菌药物临床合理 应用责任状签订情况（满 分8分） 1.2.2各临床科室有明确的抗菌药物控制指标 至少含抗菌药物使用强度、使用率两项；查全部临床科室，缺少 1个科室扣0.2 分，不够两项扣 0.5分。随机抽取临床科室主任 2人和医生6人进行访谈，不能 准确答出本科室控制指标者，本项不得分。 4 1.2.3指标设定应结合各临床科室特点，科学合理 抽查有代表性的科室指标， 1份不合理扣0.5分 三级医院（其中的四个科室）： 儿科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 呼吸：抗菌药物使用率 使用强度 其他 感染：抗菌药物使用率 使用强度 其他 心内：抗菌药物使用率 使用强度 其他 神内：抗菌药物使用率 使用强度 其他 肿瘤：抗菌药物使用率 使用强度 其他 妇科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 普外：抗菌药物使用率 使用强度 其他 骨科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 脑外：抗菌药物使用率 使用强度 其他 二级医院： 内科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 外科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 儿科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 妇科：抗菌药物使用率 使用强度 其他 2 1.3抗菌药物临床应用 分级管理情况（满分 8 分） 医务部门定期对抗菌药物分级管理进行检查，并提供检查 记录；按照国卫办医发[2017]10号的要求，强化碳青霉烯 类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。有 本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表， 有专人负责，用药前必须会诊，其应用情况有分析、有针 对性措施。 医师处方权限（系统自动限制除外）、越权使用和特殊级用药前会诊，由医务部 门牵头每年每项至少检查 4次，每项缺一次扣 0.25分（从记录中抽取病历核实， 1种情况抽1个病历，处方权自动限制免抽病历）。无碳青霉烯类抗菌药物及替 加环素使用情况信息表扣 1分，没有专人负责扣1分，用药前未会诊扣1