医院感染管理质量与持续改进专项方案.doc

20XX年医院感染管理质量和连续改善方案 为了提升我院医院感染管理水平，转变医院感染预防和控制旳意识不强，实施力不够等问题，并以保障医疗安全为目标、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、经过形式多样旳培训教育，采取多个方法旳督促检验，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情认识，提升实施力。在专业感控人员带动下，实现医院全员参与，院感办和医院其它部门联协议心协力，将防控方法落到实处。特制订20XX年医院感染质量管理和连续改善工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为确保，为病人提供安全放心诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参与院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 关键部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中消毒剂合格率100%； 使用中紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实施三级组织管理，组织结构以下图 医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室责任人） 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室责任人） 医院感染管理办公室（二级） 医院感染管理办公室（二级） （院感科） 医院感染管理质控小组（一级） 医院感染管理质控小组（一级） （科主任　护士长　质控医生　质控护士） （一）医院感染管理委员会组员以下： 主 任：王爱民 副主任：胡成杰 麦松江 孙继鸿 委 员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳 赵春秀 李素珍 陈 英 张莉娜 刘万利 温会申 王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科 长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人） 科室 组长 副组长 质控员 内一科 崔保星 冯爱军、黄汇丽 宋艳芳、张靖雯 内二科 黄河艳 冯爱军、田万芹 付克喜、高淑萍 外科 (含门诊) 柴文豪 张丽娜 龚必雄、袁永亮、郑齐、 余海楠、李阳 妇科 李素珍 乔纪红 王鹏娟、王琰 妇科门诊 赵梅秀 王艳萍 骨伤科 李献国 李艳炜 路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣 检验科 张莉娜 秦洁 手术室 陈英 樊媛媛 宋玉佩 功效科 司丽 郝晓慧 孟素娟 放射科 郭振敏 刘洋 皮肤科 张发林 郝梦君、胡静 耳鼻喉科 邱俊文 李倩 输液大厅 尹美玲 胡园园 供给室 刘秋群 药剂科 王萌萌 刘领弟 行政部 温会申 王顺华 胃镜室 王武星 尹美玲 刘万利、赵倩 口腔科门诊 贾树玉 杨军明 体检中心 夏艳丽 赵树雷、王海峰 1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改善方法实施和落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室责任人担任，为科室医院感染管理第一责任人。 四、各级质控组织职责 医院感染管理委员会职责： 认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订全医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。 依据《综合医院建筑标准》相关卫生学标准及预防医院感染要求，对医院改建、扩建和新建等建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见。 研究并确定本医院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价。 研究并确定本医院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。 研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。 建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题。 依据本医院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。 其它相关医院感染管理关键事宜。 医院感染管理科工作职责： 1. 对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导。 2. 对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，提出控制方法并指导实施。 3. 对医院感染情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院领导汇报。 4. 对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5. 对传染病医院感染控制工作提供指导。 6. 对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。 7. 对医院感染突发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理。