1409案例学习茂石化广州代表处中穗燃气液化气装车泄漏事故调查报告.docx

1409案例学习 茂石化广州代表处中穗燃气液化气装车泄漏事故调查报告 广州代表处液化气客户违反作业规定和《产品自提客户HSE协议》，致使液 化气装车过程发生险情，幸亏应急处理得当，避免了灾难性后果的发生。事故发 生后，广州代表处虽然配合企业按“四不放过”的原则进行了处理，但仅将此作 为我公司主体外的一般未遂事件处理，没有向公司上报；液化气销售部作为业务 主管部门虽然在5月22日的液化气晨会上作了通报，但对事故的严重程度认识 不深，对各代表处的警示作用不强，也没有向公司专题上报。公司领导在 8月4 日综合调度会上获悉此事后，十分重视，要求服务部本着从严管理的高度，以“把 别人的事故当作自已的事故来对待” 的责任心，重新调查事故经过，并严肃处理 有关单位和个人，要求全体职工提高思想认识，深刻吸取事故教训，杜绝事故发 生。现将有关情况报告如下： 一、 事故经过 2014年5月16日晚21: 11时，中穗燃气操作工罗某某和吴某某分别接上 2 #鹤管和3#鹤管开始给广州联油能源有限公司的粤 AM6747 （粤A5847挂） 充装液化石油气。约21 : 50时2#鹤管液相枪已完成装车量并收起，只保留 2 #鹤管气相枪与车辆连接；3#鹤管只连接有液相枪在装车。 此时，操作工罗某某和吴某某都站在定量装车匹控器显示端处（车辆左侧， 2#鹤管处），吴某某看到装车总量基本完成，即关闭 2#枪气相管球阀，收起2 #气相连接鹤管，违反操作规程先行拉出驻车三角木，移开车头的车辆禁动牌。 与此同时，操作工罗某某也看到定量装车匹控器显示端的 3#鹤管液相枪装车量 也完成充装，正准备绕过车头要去关阀解开 3#充装枪时，突然，车辆启动并向 前开出约2米，将3#鹤管拉至变形，3#液相枪与装车口被强行拉脱，导致大 量液化气从3#充装枪口和槽车右侧装气口喷出。 事故发生后，中穗燃气公司、中石化广州消防支队紧急出动，紧急关闭罐车、 鹤管切断阀门，避免了一起重大事故的发生，幸无人员受伤和财产损失。 二、 事故原因与分析 1、事故主要原因：操作工违反装车操作规范。当班操作工吴某某收起 2# 鹤管后，在未确认 3苹鹤管是否完成充装和鹤管解开的情况下就拉出驻车三角 木，移开车头的车辆禁动牌，造成司机误认为车辆可以驶离装车台。 2、 事故次要原因：司机冒充签字，骗取车辆钥匙，违规启动车辆。司机在 《广石化气站槽罐车充装作业票》上“本槽罐车已充装完毕，所有装车设施已拆 卸完成，同意车辆离开装车台。” 一栏假冒操作工吴某某的签名，到司磅室骗出 了车辆钥匙，在未对自己的车辆进行全面检查的情况下， 上车擅自启动车辆，造 成鹤管拉断，致使液化气外泄。 3、 事故隐性原因：中穗燃气液化气站管理不到位。该公司是中石化广州分 公司一家改制企业，对液化气站装车操作人员培训不到位，操作规程执行不严， “作业票”传递与管理流程存在重大漏洞，对车辆钥匙的安全关控制不严，间接 导致事故发生。 三、事故处理 事故发生后，广州代表处人员及时赶到现场，配合事故处理，并向液化气客 户进行通报。参加事故分析会：中穗燃气公司组织广州代表处、 肇事司机及中穗 燃气公司相关人员对事故原因进行了调查分析， 提出防范措施，研究了液化气出 厂的恢复工作。至17日凌晨2: 40时恢复了广石化气站液化气出厂的槽车充装 作业。 中穗燃气自5月18日开始将原来装车作业完成后，操作工签名确认的作业 票由司机凭票到地磅问取回车钥匙的作业流程，修改为操作工自行到地磅问取回 钥匙交还给司机，从根本上防止司机从中作假的可能性。 5月19日前气站将所 有驻车三角木拖尾板修复，停车时轮胎要压在三角木拖尾板上。驻车三角木必须 由司机和充装工配合同时完成放置和取出， 从根本上防止司机擅自启运车辆的可 能性。 液化气销售部获知事故后在5月22日的液化气晨会中进行了通报，并指导 广州办事处联合广州石化计划经营部、安全环保部、行政保卫部，于 5月23日 组织全部液化气客户负责安全和物流的相关人员举行会议。 会上，中穗气站陈述 事故经过并深刻剖析事故原因，各管理部室对液化气装运过程安全提出明确的要 求：进一步强化液化气装运环节的安全意识， 严格并细化气站现场管理，要求中 穗液化气站全面整改，发货现场管理人员和操作工恪尽职守。广州代表处对事故 的物流公司提出批评，要救物流公司对事故认真反思，提出处理意见，物流公司 将司机开除。同时，对全部液化客户重申要求：对液化气装运安全要高度重视， 提货司机要严格遵守企业产品装运安全管理规定，听从现场职工的指挥；对提货 车辆按要求进行维护、保养，确保车况完好；司机、押运员按要求着装，确保液 化气运输安全。 四、 责任追究与处理建议 1、 己将广州市凯迅物流有限公司司机陶红光列入 “黑各单”，禁止其到中穗 燃气公司气站装车作业