手术管理制度检查表(术前、后).docx

手术管理制度检查表 患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术后诊断： 实际手术名称： 手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手： 手术级别：一 /二/三/四级 麻醉医师： 麻醉方式： 术前制度落实情况，检查时间：术前一日 10时到18点（17时） 审核内容 审核力法 审核要点 审核结果 备注 术前检查 制度 现场查看 病历 1.血常规 「有/无「 2.尿常规 P有/无， 3.大便常规 有/无 4.凝血常规 有/无 5.肝功 「有/无「 6.肾功 有/无 7.血糖 有/无 8.电解质 「有/无： 9.血型 「有/无二 10.血型不规则抗体筛查 有/无 11.感染性疾病筛查 有/无 12.心电图 有/无 13 .胸片 有/无 14.肿瘤患者应有病理检查结果 有/无 术前病例 讨论制度 现场查看 病历、术 前病例讨 论记录本 及根据记 录内容询 1可讨论参 加人员 1.三级以上及疑难危重新开展手 术均需进行病例讨论；本病例是 否需要讨论？有无病例讨论？ 是/否 有/无 2.科主任或副高以上主持 是/否 3.护士长、责任护士必须参加； 「是/否. 4.讨论内容记录在术前讨论记录 本上，参加人员手工签字。 是/否 5.讨论是否真实。 r是/否1 6.讨论格式是否规范 是/否 重大手术 审批制度 现场查看 病历 是否届丁重大手术（破坏性、新 开展、危险性较大、危重、特殊 手术） 是/否 有无重大审批 有/无  审核内容 审核力法 审核要点 审核结果 备注 手术分级 管理制度 现场查看 病历，查 看手术医 师授权 是否符合手术分级权限 是/否 手术风险 评估制度 查看病 历，询问 医务人员 手术医师、麻醉医师共同评估 r是/否 评估分值M 2分时，由科主任组 织病例讨论 是/否 手术知情 同意告知 制度 查看病 历，询问 患者家届 谈话医师为主刀医师 r是/否 下达手术医嘱前完成 是/否 淡话内谷包括手术力式、手术指 征、手术风险与利弊、高值耗材 的使用与选择、可能的并发症、 替代方案、手术费用等 内容齐全 是/否 缺少内容： 签字顺序：谈话医师先签署 r是/否 病历书写 规范与管 理制度 现场查看 病历 入院记录 「是/否 24小时内完成 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 首程 「有/无 8小时内完成 是/否 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 术前小结在术前一日 r是/否 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 术前讨论记录 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 手术风险评估单 r有/无 签字.格式.内容是否符合要求 「是/否 知情同意书 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 是/否 是否需要会诊 r是/否 需要会诊者有无会诊记录 有/无 需要会诊者填写 麻醉前访视记录 有/无 签字.格式.内容是否符合要求 r是/否 麻醉术前 访视/麻醉 知情同意 告知制度 现场询问 病人，查 看病历 主麻医师是否亲自到病房随访 是/否 术前访视记录是否规范 是/否 签署麻醉知情同意书 有/无 围手术期 合理用药 查看病 历、查看 抗菌药物 使用权限 是否应使用预防性抗菌药物 是/否 处方用药是否规范 是/否 处方医师是否有权限 是/否  术后制度执行情况检查表，检查时间：术后 1-3天每日下午随访 审核内容 审核力法 审核要点 审核结果 备注 术后相关 记录 现场查看病 历 手术记录 有/无 术后24小时内完成 是/否 手术者书写（特殊情况下第 一助手写，手术者签字） 是/否 签字、内容及格式是否规范 是/否 术后首次病程记录 有/无 术后即时完成 是/否 手术医师书写 是/否 签字、内容及格式是否规范 是/否 术后病程记录 有/无 术后每日有记录，连记三天 是/否 签字、内容与格式是否规范 是/否 术后三天手术者查房1次 有/无 术后镇痈记录 有/无 签字、内容、格式是否规范 是/否 术后麻醉访视记录 有/无 签字内容、格式是否规范 是/否 术后麻醉 访视制度 现场询问患 者 麻醉医师是否亲自到病房进 行随访 是/否 术后病情 观察 询问患者 如出现不适医务人员是否能 及时指导处理 是/否 非计划再 次手术上 报记录 现场查看记 录，到医务 部查看上报 表 是否上报 是/否 是否在术后24小时内上报 是/否 是否有讨论分析 有/无 有无术后 并发症 现场查看病 历 有无并发症 有/无 并发症处理是否及时、得当 是/否 检查者:检查日期: 检查者: