地铁建设规划控制区内工程施工作业审批表.doc

安全管理网——安全生产第一交流平台 更多安全生产资料下载，尽在安全管理网[ ] 地铁建设规划控制区内工程施工作业审批表 编号： 　　　　　　 　　　　　级别： 　日期：　　　年　　月　　日　 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 法定代表人） 项目负责人 电话 联系人 电话 项目位置 　　　　区　　　　　路　　　　　（方位） 与地铁的关系 地铁　　号线　　　　　车站（　　　－　　　区间）　　　（方位）　　 提交的资料清单 □ 1.经我司审核批准的设计方案审批表 □ 2.对地铁有影响部位的施工组织设计及监理审查表 □ 3.保证地铁安全的专项防护方案和应急预案 □ 4.对地铁设施的监测实施方案 □ 5. 施工对地铁安全影响预评估报告 □ 6.深圳市规定的专项工程专家审查意见 □ 7.《安全保障承诺书》 □ 8.《安全施工与文明施工协议书》（填写盖章） □ 9.建设单位证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件 □ 10.施工、监测单位的资质证明文件 □ 11.其它 地 铁 集 团 审 批 建设管理部门意见： （盖章） 年 月 日 总工办意见： （盖章） 年 月 日 公司领导审定： （盖章）　　年 月 日 注：本表一式二份