社区常见病及处理——冠心病 何志凌.ppt

血运重建治疗 全球心肌梗死统一定义 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 解决血管壁问题 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成 ☆　减少急性心脏事件 NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 — 恢复正常管腔 — 再狭窄 ☆　改善心肌供血 ☆　提高生活质量 外 膜 lipid core 脂肪核 血栓 延缓斑块发展 稳定斑块 抗炎作用 减少 血栓形成 改善 内皮功能 NSTE-ACS治疗 NSTE-ACS危险分层意义: 早期CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人 紧急（2小时内） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴或不伴ST改变（≥2mm）或深倒T波，抗缺血治疗效果不好 2.心衰症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT） 早期72小时内介入治疗 1.Tn T或I↑ 2.动态ST或T改变 3.糖尿病 4.肾功能异常 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗死后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高度危险记分 NSTE-ACS介入治疗策略 NSTE-ACS介入治疗策略 不做或择期做： 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时） NSTE－ACS介入治疗选择 NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPⅡb/Ⅲa?抑制剂）治疗高危患者。 辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。 STEMI：我们共同面对 * 急性心梗仍然严重威胁生命 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 STEMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死 死亡 * 先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状： 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。 2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛。 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致。 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。 临床表现 STEMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ? 、HR? 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 * 一、恶化的心绞痛 二、主动脉夹层 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、急性非特异性心包炎 六、气胸 鉴别诊断 STEMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 气胸－CXR可鉴别 心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化 * 心肌酶学改变 心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间 CK 6 h