医疗质量和医疗安全管理工作专题计划与考核专项方案.doc

卫生院 科医疗质量和医疗安全管理 工作计划和考评方案 一、目标 ???????? 经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不停发展。 二、目标： 医疗质量管理是医院管理重中之重，必需纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全方面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调和促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作达成法制化、标准化，设施规范化，努力提升工作质量及效率。 ?????? 三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。 ? 医院设置医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医务科、护理部、医技、药剂科、中医科室责任人组成。负责制订，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考评标准，制订适合我院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实施全方面管理。负责制订和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。负责制订、修改医技质量管理奖惩措施，落实奖惩制度。 ???? 四、健全规章制度： 1、强调实施以“医疗关键制度”为中心内容各项规章制度，认真推行各级各类人员岗位职责，严格实施多种诊疗护理技术操作规程常规。 2、关键对以下关键性制度实施进行监督检验 （1）首诊负责制度；（2）三级查房制度；（3）会诊制度；（4）分级护理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑难病例讨论制度；（7）急危重患者抢救制度；（8）术前讨论制度；（9）死亡病例讨论制度；（10）查对制度；（11）手术安全核查制度；（12）手术分级管理制度；（13）新技术、新项目准入制度；（14）危急值汇报制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌药品分级管理制度； 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、汇报双签字及疑难经典病例讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂和临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格实施消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全方面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 ? 1、实施执业资格准入制度，严格根据《中国执业医师法》要求范围执业。 ???? 2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。 ? 3、不定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考评内容。 ?? 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行部分强化教育。 ? 5、医疗质量管理小组应定时组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关要求。 ? 6、医疗质量管理小组定时对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达成人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常见急诊抢救设施、设备使用方法。 六、建立完整医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考评： ? （1）、医疗质量管理小组定时对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检验、考评、评价，提出改善意见及方法。 ? （2）、职能部门定时下科室进行质量检验，关键检验医疗卫生法律、法规和规章制度实施情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ? （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室责任人，进行节假日前检验，突击性检验及夜查房，督促检验质量管理工作。 ? （4）、院医疗质量管理小组要定时和不定时组织科室交叉检验、考评。 ? （5）医疗质量管理小组应每个月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制订切实可行质量管理方法及评价方法。要建立健全多种医疗质量统计及登记。对多种质量指标做好登记、搜集、统计，定时分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）、医疗质控小组每七天自查自评，认真分析讨论，确定应改善事项及关键，制订改善方法，并每个月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月质控工作总结。 ? （2）、医疗质量管理小组定时向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。 ?（3）、医疗质量管理小组应定时召开全体会议，评价质量管理方法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及方法。 七、建立医疗质量管理奖励基金。 制订医疗质量管理奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量检验考评结果和科室、个人效益工资、职称晋升、年度考评、劳动聘用等挂钩，和干部选拔及任用结合，实施医疗质量单项否决。