医疗质量管理与持续改进实施专项方案.doc

德江县民族中医院医疗质量管理和连续改善实施方案 医疗质量管理是医疗管理关键，为切实加强内涵建设，提升医院规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和医疗安全，依据《三级中医院评审标准及实施细则》及相关要求要求，结合医院实际，特制订本方案。 一、基础概念 （一）医疗质量 医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊疗及诊疗过程中，根据职业道德及诊疗规范要求，给患者医疗照料程度。 医疗质量控制包含医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训和考评、医患沟通及知情通知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。? （二）质量管理 1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求各要素组成，是医疗服务基础。其要素包含：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.步骤质量 指医疗全过程中各个步骤，又称过程质量。包含：关键部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供给室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、关键岗位（抢救、发药、门诊）和关键步骤（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。 3.终末质量：指医疗质量管理最终止果，关键以数据（即诊疗质量、诊疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果优劣，是评价质量关键内容。关键统计指标包含：中医疾病诊疗正确率、入院证候诊疗正确率、入出院疾病诊疗准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊疗符合率、临床关键诊疗、病理诊疗符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故汇报率 、院内急会诊到位时间、法定传染病汇报率、抢救物品完好率 、急诊留观时间等22项。 二、基础标准 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全方面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实施医院—职能部门—科室三级质量管理： 第一级：科室质控，关键由科室质控小组完成，质控内容关键是基础质量、步骤质量进行自我监控。 第二级：职能部门，关键由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对关键步骤进行监督检验。 第三级：医院，关键由医院质量和安全管理委员会及其下属相关委员会每六个月对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（关键点） 1.医疗质量和安全管理委员会 负责制订计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、方案督促落实、监督管理，关键进行步骤质控。 3.科室医疗质量和安全管理控制小组 科室是医院质量和安全管理体系关键组成部分，科主任是科室质量和安全管理第一责任人。 科室质控小组职责中最关键有： 1）每十二个月度科室要制订年度医疗质量控制计划。 2）本科室医疗质量管理和连续改善实施方案。 3）本科室医疗质量控制指标。 4）科室拟开展中医特色诊疗项目运行。 5）对科室质量和安全管理进行定时检验，总结分析，提出整改方法并督促落实。 6)利用质量管理方法，连续质量改善。具体要求以下： ①自查运行病历 ②检验人员：科主任、质控医师。 ③检验表：采取医务科下发《运行病历质量检验标准》和《终末病历质量检验标准》，依据检验表对病历打分，检验好表格由科室按月保留。 ④自查结果：各科室能自查出存在问题提出整改方法，并立即实施，并对医务科上月检验提出整改方法落实情况及成效进行评价。 ⑤各科室将自查结果填写完整。 ⑥科室病历自查工作完成情况将纳入科室医疗质量考评一部分。 4.科室质控医师 科室质控医师，根据病历完整性、立即性、正确性、科学性、规范性要求，对本科室病历进行实时、全方面质控，抓好病历质量。 5.医务人员 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”标准，认真落实以关键制度为主各项规章制度，为患者提升安全、高效服务，确保医疗质量和安全控制正确实施。 四、医疗质量和安全管理内容 （一）基础质量 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。 1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。 2.人力资源管理：根据三级乙等中医院要求，结合我院实际，合理设置科