完整2014版膀胱癌诊断治疗指引解析.ppt

根治性膀胱切除术 1. 手术指征 2. 手术范围 3. 手术方式 4. 并发症和生存率 根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准 治疗，是提高生存率、避免复发和远处转移的有效治疗方法 ? 手术指征 ： T2-T4a,N0-X,M0 浸润性膀胱癌；高危 NMIBCT1G3 ； BCG 治疗无效 的 Tis ；反复复发的 NMIBC ； TUR 和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及 膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除术的指征包括：非手术治疗无效、保留 膀胱治疗后肿瘤复发 ? 手术范围 ：经典为：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清 扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫，部分阴道前壁、附件。如 果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性，则 需行全尿道切除。对于性功能要求高的年轻患者应保留神经血管束。 对于选择 原位新膀胱作为尿流改道方式的患者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改 善术后尿控。 术中以保持肿瘤根治效果为前提。淋巴结清扫不仅是一种治疗手 段，而且为预后提供重要信息。 MIBC 出现淋巴结转移的风险达 24% 以上，并 且与肿瘤浸润深度有关。目前分为标准和扩大淋巴结清扫两种，标准淋巴结清 扫的范围是髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和 Cloquet 淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。 扩大式在标准式的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下 动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织；淋巴 结清除术应与根治性膀胱全切同时进行，应清除双侧的淋巴脂肪组织。 ? 近年来研究发现 92% 的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越血管平面以下，因此对于 大部分患者，推荐行标准盆腔淋巴结清扫。对于术前或术中怀疑淋巴结转移者 应考虑扩大淋巴结清扫术 ? 手术方式 ：开放和腹腔镜，腹腔镜又包括常规 和机器人辅助两种，单孔腹腔镜手术也得到证实 ? 并发症和生存率 ：属于高风险手术，围手术期 并发症为 28-64% ，死亡率为 2.5-2.7% ，主要死 亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功 能衰竭和大出血。 5 年总体生存率和无复发生率 分别为 66% 和 68% ， 10 年为 43% 和 60% 尿流改道术 ? 对于神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝 或肾功能受损的患者不宜采用复杂性尿流 改道术 ? 目前有以下几种尿流改道术式： 1. 原位新膀胱术 2. 回肠通道术 3. 输尿管皮肤造口术 4. 其他尿流改道方法 ? 原位新膀胱术 ：可用于男女患者，首选末段回肠去管化制作的回 肠新膀胱； 有报道显示去带乙状结肠新膀胱疗效较好 。 有经验的中心 术后 1 年日间控尿率可达 87-96% ，夜间控尿率可达 72-95% 。缺点是 可能出现尿失禁和排尿困难，需长期导尿或间歇导尿，尿道肿瘤复发。 术后可出现尿失禁、输尿管肠管吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、 维生素 B12 缺乏病。 ? 采用该术式应满足： 1. 尿道完整无损和外括约肌功能良好； 2. 术中尿 道切缘肿瘤阴性； 3. 肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄； 4. 肠道无明显病变 ? 禁忌证：术前发现肿瘤侵犯尿道；膀胱多发原位癌；盆腔淋巴结转移； 估计肿瘤不能根治；术后盆腔局部复发可能性大；高剂量术前放疗； 复杂的尿道狭窄以及生活不能自理者； 女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴 道前壁；存在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宫脱垂等影响腹 压的病变时应慎重 ? 需要密切随访 ? 回肠通道术 ：是不可控尿流改道的首选术式。主要缺点是需腹壁造 口、终身佩戴集尿袋；术后早期并发症可达 48% 包括尿路感染、肾盂 肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。主要的远期并发症是造口相关并 发症、上尿路的功能和形态学上的改变。回肠通道术的晚期并发症要 少于可控贮尿囊或原位新膀胱。禁忌症：短肠综合征、小肠炎、性疾 病、回肠受到广泛射线照射。对于无法采用回肠的患者，也可采用结 肠通道。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管过短的患者可选 用 ? 输尿管皮肤造口术 ：适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱 切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术 者。其出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高 ? 其他尿流改道方法 ：经皮可控逆流改道术：由于并发症发生率高已 被淘汰；利用肛门控尿术：现已很少应用 膀胱癌诊断治疗指南 张名浩 2014 版 —— 目录 1. 膀胱癌的流行病学 2. 膀胱癌的诊断 3. 膀胱癌的诊断和治疗策略 4. 非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访 5. 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访 6. 膀胱非尿路上皮肿瘤 7. 膀胱癌患者的生活质量