出院记录及出院指导.pdfVIP

出院医嘱书写规范 出院记录 • 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院前24小时内完成， 若因患方原因当日或紧急出院时应予出院 后24小时内完成。内容包括入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱。 出院记录注意事项 • 必须有记录日期，有主诉并与入院记录保持一致， 有入院时间、出院时间、住院天数。 • 必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要 体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录 保持一致，为入院诊断提供依据。 • 入院诊断（中西医）。 • 入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体 • 出院诊断（中西医） • 出院医嘱 • 注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录 转科前后的主要情况，记录转科的原因。 • 入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一 致。 出院医嘱 • 包括出院带药及出院指导 • 出院带药应写明名称、服用剂量、服用方 法及服用疗程 • 出院指导应包含本次住院主病的饮食、生 活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具 体时间、带引流管的注意事项、是否建议 择期再住院手术或二次手术等等 • 涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊 出院指导 1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4 、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。 出院指导 5、带引流管出院：避免过度活动，勿拉拽 引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软， 勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥， 用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天更 换引流袋，定期（2周-1月）复诊；若出现引 流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、发热 等应立即就诊，变化随诊。 胆囊切除术出院指导 • 合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消 化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖 啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油， 适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。 • 胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步 减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样 便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状， 应及时到医院检查。 • 肥胖者控制体重。 • 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。 • 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压； 沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的 机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更 换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发 现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。 阑尾切除术出院指导 • 保持切口清洁，术后一周左右拆线 • 注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营 养易消化，保持大便通畅 • 适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈 活动。 • 如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊。 急性胰腺炎出院指导 • 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素 • 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术 • 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊 • 出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强 锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅 • 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖 啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复 肠梗阻患者出院指导 • 注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食 生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴 食 • 进食后不宜做剧烈运动 • 保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不 全者 • 如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便 停止，请及时就诊 腹外疝术后出院指导 • 出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提 重物、剧烈运