病案管理新规制度及作业流程定版.doc

吴 忠 市 人 民 医 院 病案管理制度 目录 TOC \o "1-4" \h \u 32157 病案管理制度 - 1 - 1247 病历（案）工作制度 - 2 - 19677 病案管理工作制度 - 5 - 12164 病案管理步骤图 - 6 - 7126 病历交接、保管制度 - 7 - 3454 病案搜集制度 - 8 - 31325 病案归档上架制度 - 9 - 32044 病案保留制度 - 10 - 11180 病案库房防护管理制度 - 11 - 465 病案保护及信息安全制度 - 13 - 1831 病案室应急预案及处理步骤 - 16 - 6597 病案室安全应急预案步骤图 - 20 - 3135 病案服务管理制度、规范及程序 - 21 - 16198 病历复印制度 - 22 - 10880 吴忠市人民医院病历复印申请书 12497 病案借阅归还管理制度 - 28 - 1811 吴忠市人民医院病案借阅步骤图 - 29 - 17695 病案示踪卡 - 29 - 4915 病案借阅、归还登记本 - 29 - 28737 回避和保护患者隐私规范和方法 - 30 - 9062 病案管理员外出学习、培训制度 - 31 - 2677 病案室进修学习完成情况记录表 - 31 - 30083 病历质量全程监控、评价、反馈制度 - 32 - 病历（案）工作制度 一、严格根据《中国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基础规范》和《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范管理病历（案）。 根据《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理和连续改善工作。配设对应设施、设备和人员梯队。制订病案管理、使用等方面制度、规范、步骤等实施文件。并对相关人员进行培训和教育。对参与病案专业继续教育立即进行登记统计。病案管理人员均接收规范培训，并有统计。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基础规范》要求病历，按现行要求保留病历资料，确保可取得性。建立医师工作站，有处方及检验化验汇报等查询功效。按要求为门诊、急诊、住院患者书写病历统计。保留每一位来院就诊患者基础信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊统计或急诊留观病历。对门、急诊患者最少保留包含患者姓名、就诊日期、科别等基础信息。为每一位住院患者建立并保留病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容最少包含姓名、性别、出生日期（或年纪）、身份证号。控制每份病案去向,对未归档病案有统计。加强安全管理，保护病案及信息安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温方法。病案科工作人员知晓应急预案及处理步骤，指定专员负责安全管理。科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点立即改善。职能部门定时对病案科安全管理进行检验指导，立即消除隐患，保障安全。 有病历书写质量评定机制，定时提供质量评定汇报。 1．《病历书写基础规范》实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练关键内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写相关培训。 2．病案管理委员会作为病历质量控制和评价组织。由含有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。采取卫生部公布疾病分类ＩＣＤ-10和手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学病案库管理体系，包含出院病案信息查询系统。严格实施借阅、复印病历制度，预防丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。推进电子病历，电子病历符合《电子病历基础规范》。医院有电子病历系统建设方案和计划，电子病历符合《电子病历基础规范》。由文字处理软件编辑、打印病历文档，病历统计全部内容、格式、时间、署名均以纸版统计为准，而非模版拷贝生成病历统计。严禁“模板拷贝复制病历统计”，对查出拷贝病历点名批评外,按相关文件要求扣质控分并进行合适和当年评优、考评、晋升职称挂钩。 病案管理工作制度 一、病历是国家档案关键组成部分，所以，医院必需高度重视落实实施卫生部《医疗机构病历管理要求》，严格根据国际疾病分类措施对全院住院病历进行编码并集中保留和管理（门诊病历由患者负责保管）。 二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整齐、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经同意住院病历不许可查询和复印。 三、病案室负责全院出院病历登记、上架和保管工作。 四、各临床诊疗小组主治医师关键把关，出院时诊疗小组责任人（副主任以上医师）最终把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，根据要求格式、次序、时间整理病案。 五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进