病案管理制度及流程(定版)培训讲学.pdfVIP

吴 忠 市 人 民 医 院 病案管理制度 目录 病案管理制度 - 1 - 病历（案）工作制度 - 2 - 病案管理工作制度 - 5 - 病案管理流程图 - 6 - 病历交接、保管制度 - 7 - 病案收集制度 - 8 - 病案归档上架制度 - 10 - 病案保存制度 - 11 - 病案库房防护管理制度 - 12 - 病案保护及信息安全制度 - 12 - 病案室应急预案及处置流程 - 18 - 病案室安全应急预案流程图 - 23 - 病案服务管理制度、规范及程序 - 24 - 病历复印制度 错误!未定义书签。 吴忠市人民医院病历复印申请书 病案借阅归还管理制度 - 31 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 - 32 - 病案示踪卡 - 33 - 病案借阅、归还登记本 - 33 - 回避与保护患者隐私的规范与措施 - 34 - 病案管理员外出学习、培训制度 - 35 - 病案室进修学习完成情况登记表 - 36 - 病历质量全程监控、评价、反馈制度 - 36 - 病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理 条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关 法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相 应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规 范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专 业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有 记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工 作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住 院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一 位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至 少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患 者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名 索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证 号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理， 保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温 措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全 管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部 门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写 作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科 按训练计划组织病历书写的相关培训。 2 ．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用 卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3 ， 对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病 案信息的查询系统。严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。推进电子病历，电子病历 符合《电子病历基本规范》。医院有电子病历系统的建设的方案与计 划，电子病历符合《电子病历基本规范》。由文字处理软件编辑、打 印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录 为准，而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”， 对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当 的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。 病案管理工作制度 一、病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻